Цирроз печени эндоскопическое

Цирроз печени эндоскопическое

Хрящиков А.А.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович – Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков А.А.

Хоменко Ирина Юрьевна – Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Цирроз печени

Цирроз печениКнига: “Болезни печени” (С.Д. Подымова; 1981г.)

Термин «цирроз печени» впервые предложил R. Т. Н. Laennec (1819) в своей классической монографии, содержащей описание патологической картины и некоторых клинических особенностей болезни. Цирроз печени — хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Согласно определению

Международного общества по изучению болезней печени цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов.

Многие исследователи важнейшей чертой цирроза считают перестройку сосудистой архитектоники. Так, Н. Popper (1977) предлагает определять цирроз как результат патологической перестройки дольковой архитектоники. По его мнению, наиболее характерными признаками цирроза являются паренхиматозные узлы и перегородки, соединяющие портальный канал с центральным.

Для правильного понимания цирроза важно подчеркнуть диффузность процесса, т. е. вовлечение всего органа. Узлы без фиброза, или узелковая гиперплазия, наблюдаемая при синдроме Фелти,— это еще не цирроз. При врожденном фиброзе печени возможен как диффузный фиброз, так и узлы, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая структура сохранена.

Узлы цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют «регенераторными», однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, неправильно расположенные по отношению друг к другу.

Предполагают, что в развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Темпы развития фиброза и цирротических узлов неодинаковы при различных хронических заболеваниях печени. Например, при длительной закупорке желчных протоков и гемохроматозе структура паренхимы изменяется незначительно и узлы формируются позднее. При алкогольном и вирусном циррозе структура долек нарушается уже на ранней стадии.

Существует много разногласий относительно определения и классификации циррозов, связанных в основном с желанием включить в определение различные недостаточно изученные аспекты патогенеза заболевания.

Одним из крайних взглядов было предложение отказаться от термина «цирроз» ввиду того, что им обозначают форму хронического воспаления печени, для которой в других органах специального названия не существует. Однако термин- «цирроз печени» прошел испытание временем.

Диагноз «цирроз» имеет важное значение, так как он связан с серьезными клиническими и прогностическими факторами, отличными от таковых при хроническое гепатите и фиброзе печени.

Большинство исследователей считают цирроз необратимым состоянием, а случаи обратного его развития немногочисленны и сомнительны.

Истинное распространение цирроза печени и смертность от него в различных странах остаются неизвестными. Важное место в оценке смертности от цирроза печени в различных странах занимают данные ВОЗ (табл. 12).

Цирроз печени

Цирроз печени

Смертность от цирроза печени в Европе за последние 15 лет возросла и в настоящее время достигла 10 на 100 000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии. В Чехословакии, Дании, Греции, Швейцарии смертность выше и колеблется между 10 и 20 на 100 000, а во Франции, Португалии, Австрии, Италии, Люксембурге и Испании она превышает 20 на 100 000.

В США за последние 10 лет смертность от цирроза печени и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, а общая смертность от цирроза печени определяется как 14,8 на 100 000. В Японии смертность от цирроза печени составляет 13,6 на 100 000.

Классификация циррозов

Многолетние разногласия между различными учеными и школами, касающиеся разделения циррозов, обусловлены частым несоответствием между этиологическими и патологоанатомическими типами циррозов. Ввиду этого морфологические и этиологические классификации призваны дополнять, а не исключать одна другую.

Один и тот же морфологический тип цирроза может быть вызван разными причинными факторами, а одна и та же причина может привести к различным морфологическим изменениям. Предложенные ранее классификации циррозов часто совмещали патогенетические, морфологические и этиологические признаки, что привело к терминологической путанице.

Гаванская классификация, принятая V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г., не лишена этого недостатка. Позволим себе указать на обозначение основных форм цирроза: термин «портальный» основан преимущественно на морфологических признаках, в то время как «постнекротический» подчеркивает патогенетические особенности.

При построении классификации желательно наметить определенную основу или единую ось. Применение патогенетических терминов, таких, как «постгепатитный», «постнекротический», часто невозможно, так как патогенез цирроза на далеко зашедшей стадии в момент исследования может быть неизвестным. Полная характеристика цирроза у отдельных больных должна отвечать двум основным клиническим задачам — определению прогноза заболевания и оптимальному лечению.

Этому требованию отвечает классификация с учетом морфологических и этиологических признаков цирроза, стадии развития, активности и осложнений болезни. Гаванская классификация, несмотря на присущие ей недостатки, два десятилетия широко применялась в клинической практике, поскольку отвечала таким запросам клиницистов, как характеристика фазы и стадии заболевания, выраженности портальной гипертензии.

Международной ассоциацией по изучению болезней печени рекомендуется простая морфологическая классификация, основанная на минимуме критериев, подразделяющая циррозы на мелкоузловые и крупноузловые формы.

Мелкоузловая (микронодулярная) форма — узлы одинакового размера, диаметром менее 3 мм. Эта в какой-то степени произвольная величина выбрана для того, чтобы избежать искусственного отнесения большинства случаев цирроза к крупноузловой форме.

Н. Popper (1978) подчеркивает важность такого признака, как сочетание узлов указанного диаметра с перегородками одинаковой ширины.

Печень при мелкоузловой форме цирроза часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Эта морфологическая форма цирроза часто наблюдается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, индийском детском циррозе.

Большинство исследователей отмечают, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии болезни, а крупные узлы появляются на более поздних стадиях. В прежних классификациях эта форма обозначалась как «портальный цирроз».

Крупноузловая (макронодулярная) форма—узлы различной величины, намного больше 3 мм в диаметре. Некоторые узлы достигают нескольких сантиметров. Неправильной формы перегородки часто бывают широкими и выглядят как рубцы, они могут включать несколько участков портального тракта.

Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, но бывают и уменьшенными, особенно при грубых рубцах. В прежних классификациях эта форма болезни рассматривалась как результат некроза и коллапса стромы и обозначалась как «постнекротический цирроз».

В дополнение к этим формам различают неполный септальный цирроз. При нем черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. Некоторые из них заканчиваются слепо и не соединяют центральный и портальный каналы.

Эту форму ряд авторов рассматривают как один из вариантов крупноузлового цирроза. В ранних классификациях она называлась «постгепатитным циррозом».

Смешанная форма или крупно- и мелкоузловой (макромикронодулярный) цирроз диагностируется тогда, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково. Несовершенство морфологического разделения доказывается частым выявлением смешанного крупно- и мелкоузлового цирроза.

Рассмотренные формы представляют собой не различные болезни, а стадии развития одного заболевания. Тем не менее подразделение форм цирроза по морфологическим признакам дает возможность эпидемиологического изучения морфологических типов и позволяет сопоставить их с этиологическими факторами.

Этиология

По этиологии циррозы можно разделить на 3 группы:

  • а) циррозы с установленными этиологическими факторами;
  • б) со спорными этиологическими факторами;
  • в) циррозы неизвестной этиологии.

Этиологическая диагностика обычно основывается на данных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований.

При циррозах с установленными этиологическими факторами доказана зависимость между этими факторами и заболеванием.

Признается роль вирусного гепатита, алкоголизма, нарушений обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, недостаточность а-1-антитрипсина, гликогеноз типа IV, галактоземия); застойной недостаточности сердца, болезней желчных путей (внутри- и внепеченочных), различных химических и лекарственных интоксикаций, саркоидоза.

Возможно, в развитии цирроза печени играют роль недостаточность питания, аутоиммунитет, микотоксины, инфекционные и паразитарные болезни (эхинококкоз, шистосомоз, бруцеллез, токсоплазмоз).

Вирусный гепатит. Этиологическая роль вирусного гепатита в развитии цирроза печени убедительно доказана в работах отечественных и зарубежных ученых [Мясников A., 1949; Тареев Е. М., 1965; Gigglberger Н., 1968; Thaler Н., 1974; Sherlock S., 1975].

Известны случаи непосредственного перехода в цирроз острого вирусного гепатита с обширным печеночным некрозом и медленного развития цирроза при хроническом активном гепатите.

Обращают на себя внимание большие колебания данных о частоте развития цирроза у лиц, перенесших вирусный гепатит,— от 1 до 12% [Тареев Е. М. и др., 1968; Ratnoff О. D., Patek A. J., 1942; Patek A. J., 1948; Bloomfield A. L., 1958].

Небольшая частота цирроза после перенесенного острого гепатита—своеобразный эпидемиологический парадокс, поскольку циррозы вирусной этиологии встречаются весьма часто. В. Г. Смагин (1964) на основании анализа причинных факторов у 820 больных циррозом установил вирусную природу заболевания в 57,2% случаев.

Вирусный гепатит отмечен в анамнезе 540 больных циррозом в 5 раз чаще, чем у 500 лиц без признаков заболевания. По данным отечественных авторов 50—60-х годов, вирусный гепатит служит причиной 50—60% случаев прогрессирующего хронического гепатита и цирроза печени [Тер-Григорова Е. Н., 1950, 1963; Тареев Е. М., 1958, 1965; Мансуров X. X., 1959—1963]. Е. М. Тареев и соавт. (1970) отводят острому гепатиту в этиологии цирроза такую же роль, какая принадлежит ревматизму в развитии пороков сердца.

По данным зарубежных исследователей, среди больших групп больных циррозом печени вирусный гепатит расценивается как этиологический фактор в 23,5% случаев [Gigglberger Н., 1968]. Сходную частоту этого этиологического фактора выявили Н. A. Kuhn (1965) —21,7%, Т. Н. Yoshida и соавт. (1965) —20%. Значительно меньшую частоту циррозов вирусной природы приводят J. В. Brick, Е. D. Palmer (1964) в Америке—10,4%.

Разногласия относительно частоты циррозов вирусной этиологии объясняются преобладанием в ряде стран, в частности во Франции, Австрии, Швейцарии, США, циррозов алкогольной этиологии. Кроме того, отсутствие указаний на вирусный гепатит в анамнезе имеет малую ценность из-за трудностей регистрации безжелтушных и скрытых форм острого гепатита.

Лишь половина больных циррозом вирусной этиологии перенесли в прошлом тяжелый острый гепатит. У большой группы острый гепатит протекал легко с последующим более или менее длительным периодом клинического благополучия. Большинство исследователей считают сывороточный гепатит склонным к особенно тяжелому течению, частому и быстрому переходу в цирроз.

Алкоголизм. Учение о циррозе неразрывно связано с исследованиями по алкоголизму, однако взаимосвязь этих заболеваний оставалась неясной и вызывала много споров. Распространенное мнение о безусловном влиянии алкоголя на развитие цирроза основывалось на большой частоте цирроза у злоупотребляющих алкоголем. N. Jolliffe, Е. М. Jellinek (1941) изучили статистические данные и установили, что циррозы выявляются в 7 раз чаще у злоупотребляющих алкоголем, чем у непьющих.

W. К. Lelbach (1967) 15 лет наблюдал за больными алкоголизмом и нашел, что у большинства больных с серьезными повреждениями печени потребление алкоголя в пересчете на этанол превосходило 160 мл/сут. У части больных алкогольный цирроз развивается и при меньших ежедневных дозах алкоголя — 60 мл этанола для мужчин и 20 мл для женщин [Thaler Н., 1976].

Кроме того, вероятность серьезного повреждения печени после 15-летнего избыточного потребления алкоголя в 8 раз больше, чем после 5-летнего. Однако неизвестен индивидуальный количественный и временной предел потребления алкоголя для печени у отдельных больных.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ. Недостаточность агантитрипсина. В настоящее время причинная связь между циррозом печени и а-антитрипсиновой недостаточностью описана не только у детей, но и у взрослых гомозиготных носителей. J. P. Nolan с соавт. (1964), К. L. Cohen с соавт. (1973) обнаружили цирроз или печеночный фиброз у 8 из 14 больных с гомозиготной формой а-антитрипсиновой недостаточности.

а- антитрипсин представляет собой гликопротеин, синтезируемый в печени, который ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин и плазмин. Выделено 24 аллеля гена а гантитрипсина, наследуемых кодоминантно. Фенотипы обозначаются буквами Pi (proteininhibitor) с добавлением буквы, отражающей электрофоретическую подвижность (F—быстрый, М — средний, S — замедленный, Z—сверхзамедленный).

Только ген Piz ассоциируется с заболеванием печени. Фенотип Pizz — гомозиготное состояние, наиболее часто ассоциируется с заболеваниями легких и печени; фенотипы Pisz и PiFZ—гетерозиготное состояние — с циррозом печени.

В зависимости от частоты гена Pi2 и частоты фенотипа Pi22, при которых функция a-антитрипсина нарушена больше, холестаз встречается у 15—30% обследованных детей; 10—15% детей с фенотипом Pizz заболевают циррозом печени в раннем возрасте.

У детей, имеющих только биохимические признаки поражения печени, прогноз обычно хороший, однако в пожилом возрасте угрожает развитие наряду с эмфиземой легких цирроза или рака печени в 10—15% случаев.

Печень больных с гомозиготной агантитрипсиновой недостаточностью содержит отложения а-антитрипсина, которые обнаруживаются иммунофлюоресцентными методами; при этом цирроза может и не быть. Примечательно присутствие многих сферических гиалиновых PAS-положительных антител в цитоплазме гепатоцитов на периферии долек. Механизм образования цирроза, как и эмфиземы легких, при а гантитрипсиновой недостаточности неизвестен.

Остается невыясненным, случайно отложение а-антитрипсина на периферии псевдодолек или оно обусловлено предшествующим некрозом. В пользу последнего предположения свидетельствует то, что многие клетки, содержащие а-антитрипсиновые антитела, подвергаются дистрофическим изменениям.

Очевидно, недостаточность а-антитрипснна в сыворотке и отложение его в гепатоцитах делают печень особенно чувствительной к повреждению другими веществами, например алкоголем. Патогенетически имеющийся дефект затрудняет синтез и транспортировку белков. Патологическая слизь, возможно, вызывает обструкцию билиарного тракта так же, как панкреатических ходов. Наиболее часто развивается билиарный цирроз.

Галактоземия. Врожденное отсутствие галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы является редким нарушением, проявляющимся галактоземией. Заболевание ведет к раннему детскому циррозу. В печени обнаруживаются выраженная жировая дистрофия, активная регенерация и часто крупноузловой цирроз. Клиническая картина включает в себя асцит и симптомы портальной гипертензии. Патогенез цирроза этого типа неясен, неизвестно, обусловлен ли он накоплением галактозо-1-фосфата в тканях.

Болезни накопления гликогена. Недостаточность амило-1,6-гликозидазы служит причиной болезней накопления гликогена, особенно гликогеноза типа IV, и вызывает цирроз печени у младенцев.

К заболеваниям нарушения обмена веществ с генетической отягощенностью относятся гемохроматоз и болезнь Вильсона — Коновалова. Установлена высокодостоверная связь гемохроматоза с определенными антигенами гистосовместимости — HLA — АЗ, В14, причем относительный риск развития этого заболевания у лиц с антигенами гистосовместимости АЗ, В14 достигает 90 (А. С. Логинов).

К наследственным семейным циррозам неизвестной природы относится цирроз при врожденной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера — Вебера). При этом циррозе рубцовая ткань печени содержит расширенные сосуды.

Химические вещества и медикаменты. Галоидированные углеводороды, как, например, четыреххлористый углерод, могут вызывать токсический гепатит. Очень редко под его воздействием возникает массивный некроз печени, который приводит к развитию цирроза [Klatskin G., 1969]. Описаны единичные случаи цирроза при повторном применении четыреххлористого углерода. Антикоррозионное средство диметилнитросолин может вызывать цирроз у животных и у человека.

Метотрексат (аметоптерин) — антагонист фолиевой кислоты, используется при лечении лейкозов, лимфомы и псориаза. R. О. Сое, F. Е. Bull (1968), М. G. Dahl с соавт. (1972), R. A. O’Rourke, G. Е. Eckert (1961) обнаружили цирроз у больных, лечившихся от псориаза; это позволяет думать о гепатотоксичности метотрексата. Цирроз часто не имеет ярких клинических проявлений, хотя возможны симптомы печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерны высокие цифры аминотрансфераз при нерезком повышении билирубина. При морфологическом исследовании печеночные некрозы не обширны и встречаются нечасто, выявляются активная регенерация и обширная инфильтрация портальных полей [Colsky J. et al., 1955]. Частота печеночных повреждений зависит от дозы препарата, что свидетельствует о нерезкой прямой гепатотоксичности метотрексата.

М. G. С. Dahl с соавт. (1972) сообщили о большей вероятности цирроза при частом приеме малых доз препарата. Авторы считают прерывистые курсы больших доз препарата более безопасными. Таким образом, механизм патогенного действия метотрексата до конца не ясен. Предполагают, что он может быть частью его терапевтического воздействия. В частности, метотрексат вызывает блокаду редуктазы дегидрофолиевой кислоты, препятствуя переходу фолиевой кислоты в активную форму.

Этот метаболический блок может замедлять синтез нуклеиновых кислот, ряда аминокислот и косвенно протеинов. Следствием этого является повреждение органелл и плазменных мембран печеночных клеток. Дети особенно подвержены развитию цирроза этого типа.

Другие лекарственные средства (некоторые алкалоиды пирролизидина с боковыми цепями аллила, оксифенизатин, а-метилдопа) могут вызвать тяжелый гепатит, но редко приводят к циррозу печени. В отдельных случаях у больных, перенесших массивный или субмассивный некроз, может развиться крупноузловой цирроз.

Обструкция внепеченочных желчных ходов. Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, через определенное время может привести ко вторичному билиарному циррозу.

Вторичный билиарный цирроз наиболее часто становится результатом стриктуры после хирургического вмешательства на внепеченочных желчных ходах. У детей частой причиной служит атрезия желчных ходов без инфекции. В редких случаях к циррозу приводит кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов или кисты общего желчного протока.

Однако цирроз — не обязательное следствие затяжной билиарной обструкции. Чаще всего билиарный цирроз развивается при доброкачественной обструкции, так как злокачественная обструкция приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Приблизительные сроки формирования цирроза—от 3 мес до 1 года. Наиболее благоприятным фоном для развития цирроза является полная обструкция.

В морфогенезе вторичного билиарного цирроза существенную роль играет расширение внутрипеченочных желчных ходов. Вначале наблюдается выраженная извитость мелких внутрипеченочных канальцев, которые часто покрыты цилиндрическим эпителием. Очаговые некрозы в начальных стадиях отмечаются в центральных областях, а затем в периферических отделах долек.

Перипортальный некроз имеет большое протяжение с образованием желчных «озер». Они возникают вследствие захвата желчи из внутрипеченочных желчных ходов и имеют большое диагностическое значение, так как не встречаются при внутрипеченочном холестазе. Инфицирование сопровождается полиморфноклеточной инфильтрацией портальных трактов. При развитии холангита и абсцессов могут преобладать некрозы в перипортальных областях.

Прогрессирование процесса ведет к переходу от некрозов к фиброзу, образуются соединительнотканные септы, соединяющие центр долек с портальными полями. Развивающаяся регенерация нарушает дольковую структуру и делает сформированный билиарный цирроз неотличимым от других типов цирроза.

Застойный цирроз. Длительный венозный застой в печени может вести к циррозу, и наиболее частой причиной является застойная сердечная недостаточность (особенно при недостаточности трехстворчатого клапана). Реже причиной становится конструктивный перикардит и очень редко — окклюзия печеночных вен.

При застойном циррозе нет выраженной желтухи, значительных нарушений функциональных проб печени, таких осложнений портальной гипертензии, как кровотечения из вен пищевода и печеночная энцефалопатия. Макроскопически печень выглядит увеличенной, темно-красной, полнокровной, с закругленным краем, она редко бывает узловатой.

На поверхности среза выступают растянутые вены, печень имеет вид мускатного ореха из-за центролобулярных красных участков застоя и желтой остальной части долек. Микроскопически видны расширенные центральные вены и синусоиды. Дольковое строение стерто в центральных трабекулярных областях, ряды гепатоцитов тоньше, чем в перипортальных областях. При прогрессировании заболевания появляются кровоизлияния в центре долек и центролобулярные фокальные некрозы.

В развитии сердечного цирроза играют роль и венозный ретроградный застой, и уменьшение сердечного выброса. Уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, ведет к тому, что кислородное насыщение крови, наибольшее в перипортальных областях, быстро падает при приближении к центральной части дольки, и возникают явления гипоксии.

Острая левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда или пароксизме аритмии, а также другие расстройства гемодинамики с падением артериального давления могут вести к развитию некрозов в печени.

Повышенное центральное венозное давление, свойственное сердечной недостаточности, передается в печеночные вены, создавая трудности для тока крови к центральной части дольки. Локализованная центральная гипоксия приводит к атрофии и некрозу печеночных клеток.

Далее активный некроз стимулирует коллагенообразование, развивается регенераторная активность, образуются соединительнотканные септы между центральными венами. На поздних этапах застойный цирроз теряет специфические особенности в связи с регенерацией желчных ходов, развитием портального фиброза и регенераторных узлов. Таким образом, застойный цирроз является следствием центролобулярной гипоксии.

Недостаточность питания. Неполноценное питание с холиново-белковой недостаточностью во многих странах долго рассматривалось как основная причина циррозов. Так, в Гаванской классификации циррозов печени (1956) алиментарно-дефицитным причинам было отдано предпочтение перед инфекционными и алиментарные циррозы были поставлены первыми.

Эта концепция подтвердилась в экспериментальных исследованиях на крысах и мышах, с развитием цирроза на фоне малобелковых диет с резкими диспропорциями аминокислотного состава [Волгарев М. Н., 1969; Hartroft W. S., 1961].

Морфогенез алиментарного цирроза печени складывается из жировой дистрофии печеночных клеток, склероза, а также процессов регенераторно-пролиферативного и гиперпластического замещения, обновления и перестройки паренхиматозной ткани. М. В. Волгарев подчеркивает, что узловатая гиперплазия паренхимы является «ключевым» моментом, определяющим формирование цирроза; если узлового замещения не происходит, то в печени остается лишь картина дистрофии с фиброзом без цирроза.

Следует указать на следующие особенности экспериментального цирроза. После прекращения патогенного воздействия и перевода животных на нормальное питание возможно обратное развитие процесса с остаточным фиброзом или его прогрессирование в ряде случаев с развитием печеночноклеточной карциномы.

При экспериментальных циррозах не возникает сосудистых осложнений, свойственных циррозу человека, поэтому полная аналогия между экспериментальными циррозами при недостаточном питании и клиническими наблюдениями невозможна. Кроме того, у людей недостаточность питания обычно сочетается со злоупотреблением алкоголем.

Описанные экспериментальные изменения наиболее близки к тем вариантам дефицитного питания, которые развиваются при заболеваниях группы квашиоркор (мало животных белков, мало жира, энергетическая ценность пищи обеспечивается за счет «углеводных калорий»). Заболевание развивается у детей и юношей Африки, Индии, Индонезии,

Ямайки и сопровождается замедлением физического и умственного развития, асцитом, гипоальбуминемией. При морфологическом исследовании наиболее часто наблюдаются жировая дистрофия, диффузный фиброз; возможен цирроз печени.

Значительную распространенность циррозов печени во многих странах мира с недостаточным питанием нельзя полностью связать только с белково-холиновой недостаточностью, так как в этих же странах Африки и Азии распространены шистосомоз и другие паразитарные заболевания; определенную роль может играть афлотоксин.

Однако быстрое положительное действие полноценного питания на больных с белковой недостаточностью свидетельствует о роли белково-холиновой недостаточности в патогенезе заболевания. Это подтверждают и данные об изменениях печени после операций на тонком кишечнике для устранения ожирения. У больных с илеоеюнальным анастомозом описывается цирроз с наличием телец Меллори [Peters R. L., Reynolds Т. В., 1973].

Роль наследственности в развитии циррозов печени. Убедительных данных о влиянии наследственности на развитие циррозов печени нет, но в литературе имеются сообщения о семейных циррозах. W. С. Maddrey, F. L. Iber (1964) выявили алкогольные циррозы у 8 пар братьев и некоторых отцов и сыновей в течение 15-летнего периода наблюдения; 1—2% больных алкогольным циррозом имели братьев, страдавших тем же заболеванием. Это указывает на генетическую предрасположенность у этих больных.

Далеко не у всех злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз; очевидно, от него предохраняет генетически обусловленная сопротивляемость. Как доказательство генетической обусловленности приводится исследование групп крови: цирроз в большей степени связан с группой А (0), чем с другими группами [Billington В. Р., 1956; Wewalka F. 1960; Petal N., 1972]. Однако в других странах данные этих исследований не подтвердились.

Допускают, что генетические факторы влияют на распространение носительства антигена. Это возможно среди популяций, в которых носительство очень распространено. Так, в одном исследовании выявлена некоторая связь носительства поверхностного антигена гепатита В с антигенами гистосовместимости HLA-A3 и HLA-Bw35; в другом исследовании установлено, что HBsAg встречается реже среди лиц, имеющих антигены гистосовместимости HLA-B8.

Циррозы неизвестной этиологии. Особенно велико число циррозов неизвестной этиологии (криптогенных) в Англии. По данным Н. О. Conn (1976), в Англии почти у половины больных этиология цирроза неизвестна, т. е. в анамнезе у них никогда не было желтухи и указаний на острый гепатит.

Хотя этих больных нельзя назвать трезвенниками, количество употребляемого ими алкоголя не столь велико, чтобы рассматривать его как этиологический фактор. В городах Америки приблизительно у 45% больных этиология цирроза алкогольная, 15% — вирусная и у 10% она неизвестна.

Значительную часть циррозов неизвестной этиологии составляет цирроз печени у женщин, развивающийся в периоде полового созревания или в климактерическом периоде, часто рассматриваемый как исход люпоидиого гепатита.

Клинической картине свойственны системность проявлений, патологические серологические реакции, иммунные маркеры заболевания (гладко- мышечные или ядерные антитела).

Применение в клинической практике новых чувствительных методик позволило расшифровать вирусную природу многих циррозов «неизвестной» этиологии.

Клиническая картина

Цирроз печени характеризуется множеством специфических симптомов, они могут быть чрезвычайно разнообразны в зависимости от этиологии, стадии заболевания и активности процесса.

Тем самым создается своеобразие клинической картины и определяется сложность диагностики у каждого больного. Яркая клиническая симптоматика, по данным больших медицинских статистик, свойственна большинству больных циррозом печени: до 60% из них обращаются к врачам по поводу симптомов заболевания, требующих лечения.

Однако у 20% больных цирроз протекает латентно и его обнаруживают случайно во время осмотра по поводу другого заболевания или профилактического обследования. Наконец, существует группа больных (до 20%), у которых диагноз цирроза устанавливают лишь посмертно.

Начальные клинические проявления. Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. При анализе 400 наблюдений циррозов печени мы отметили следующие симптомы, наиболее часто приводящие больного к врачу: боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени, носовые кровотечения, асцит, повышение температуры, кожный зуд, кровавая рвота.

Конечно, в большинстве случаев это клинические проявления развернутой, а не начальной стадии болезни.

Больной 3., 45 лет, много лет употреблял алкоголь в больших количествах. Впервые обратился к врачу в июле 1980 г., когда появились резкая слабость, выраженная желтушность кожных покровов, временами субфебрильная температура. При обследовании выявлен повышенный билирубин сыворотки крови. Больного госпитализировали с диагнозом «болезнь Боткина». Однако пункция печени показала сформированный цирроз печени.

При поступлении в клинику 17.11.82 г. жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, временами рвоту. Больной пониженного питания (рост 165 см, масса 50 кг), температура субфебрильная. Кожные покровы и склеры желтушны. Печень выступает на 8 см из-под реберной дуги, плотная, слегка болезненная при пальпации. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.

Анализ креви: эритроцитов 3,44-1012/л, гемоглобин—120 г/л, лейкоцитов — 10,5-109/л, небольшой анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, тромбоцитов — 207-109/л; СОЭ—-33 мм/ч, билирубин сыворотки 18,7 мкмоль/л (1,09 мг%), реакция замедленная прямая, холестерин 6,3 ммоль/л (243 мг%), протромбин 10,3%, общий белок 72 г/л, альбумины 34,2%, глобулины: «1—12%, а г—12%, Р —13,5%, у—28,3%, тимоловая проба—2 ед., йодная 1 + , фибриноген 24,7 мкмоль/л (840 мг%).

В пунктате печени: архитектоника органа нарушена, дольки несколько деформированы, разделены массивными прослойками соединительной ткани, циркулярно окружающей их. В строме ложные желчные протоки, фибробласты. При окрасте по Ван-Гизону ярко окрашенные фуксинофильные поля, распространяющиеся и в периферическую часть долек.

Таким образом, у данного больного цирроз печени формировался бессимптомно. При длительном злоупотреблении алкоголем первые симптомы — желтуха и субфебрилитет — появились на стадии сформированного цирроза. Однако стойкая гепатомегалия, постоянная гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия указывали на тяжелые необратимые изменения в печени, что было подтверждено пункционной биопсией.

Иногда выраженная картина цирроза появлялась внезапно, без предшествующих «малых симптомов». Весьма часто асцит становился поводом для первого обращения к врачу. В ряде случаев первым симптомом была кровавая рвота, вызванная разрывом варикозных узлов вен пищевода.

Больной У., 49 лет, в марте 1963 г. перенес грипп, после которого появились слабость и периодические боли в правом подреберье. Врачи никакой патологии не выявили и предложили больному провести исследование печени. Во время дуоденального зондирования началось массивное кровотечение из расширенных вен пищевода.

После переливания крови и инъекций викасола состояние больного улучшилось настолько, что он продолжал работать. Повторное кровотечение произошло 07.04.64 г., но за неделю до него появились интенсивные боли в правом подреберье, развилась желтуха.

При поступлении в клинику 25.04 кожные покровы желтушны, единичные сосудистые «звездочки». Живот вздут. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. Селезенка выступает на
6 см, плотная, малоболезненная.

Анализ крови: эритроцитов 3,28-1012/л, гемоглобин—93 г/л, лейкоцитов— 4,4-109/л, выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, тромбоцитов 125-109/л; СОЭ — 44 мм/ч; билирубин сыворотки 11,7 мкмоль/л (0,69 мг%), реакция замедленная прямая, холестерин 4,3 ммоль/л (170 мг%), протромбин 89%, общий белок 77,4 г/л, альбумины 48,6%, глобулины: a 1—6,3%, а2—10,4%, (1—6,9%,
7 — 27,8%, тимоловая проба 3,9 ед., йодная 3 + .

В пунктате печени прослойки фиброзной ткани разной толщины, они сопровождают портальные тракты. В прослойках этой ткани видны очаги густой лимфоидной инфильтрации с небольшой примесью лейкоцитов. Дольковое строение печени нарушено.

В некоторых местах намечается образование ложных долек, в паренхиму проникают тонкие фиброзные септы. Печеночные балки утолщены, ядра печеночных клеток довольно крупные.

Таким образом, в данном случае у больного циррозом с мало измененными функциональными пробами кровотечение из расширенных вен пищевода явилось первым симптомом болезни. Возможно, раннему проявлению геморрагического диатеза способствовал гиперспленизм.

Бессимптомное течение цирроза, обнаруженного случайно, демонстрирует следующее наблюдение.

Больная С., 59 лет, находилась в клинике с 11.01 по 05.03.64 г. Дважды перенесла малярию (в детском и юношеском возрасте), лечилась акрихином. Летом 1962 г. при заполнении санаторной карты обнаружена увеличенная СОЭ (35 мм/ч).

После мацестинских ванн самочувствие ухудшилось: появились слабость, неприятные ощущения в правом подреберье. В октябре 1962 г. головокружения. В конце 1963 г. наряду со значительным увеличением печени выявлено увеличение селезенки, для обследования госпитализирована.

При поступлении легкая иктеричность склер и твердого неба, сосудистые «звездочки» на лице, «печеночные» ладони. Печень выступала на 10 см из-под реберной дуги, плотная, край заострен, при пальпации болезненная, селезенка выступала на 3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная.

Анализ крови: эритроцитов 4,52-101 -/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов 4,5-109/л, тромбоцитов 259-109/л; СОЭ—43 мм/ч. Функциональные пробы печени мало изменены, отмечается гиперпротеинемия (общий белок 113,2 г/л), гипергаммаглобулинемия (у-глобулины 30,4%), тимоловая проба—9,2 ед. При исследовании с бенгальской розовой, меченной, сегмент васкуляризации 480 им/с, полупериод клиренса 33 мин, время максимального поглощения 55 мин, полупериод экскреции 2 ч.

Сканирование печени: диффузное равномерное снижение поглощения, несоответствие размеров печени клиническим данным.

В пунктате печени широкие поля соединительной ткани разделяют ткань на ложные дольки. В дольках некоторые балки в 2 клетки толщиной, много пикнотичных ядер. В местах, где прослойки соединительной ткани проникают внутрь долек, происходит распад балок. В полях соединительной ткани много мелких сосудов, видны расширенные синусоиды, обильные гистиолимфоидные инфильтраты, расположенные периваскулярно, с незначительной приместью лейкоцитов; видны желчные ходы.

Таким образом, в приведенном случае цирроз печени не сопровождался какими-либо субъективными симптомами. Врач, к которому больная обратилась для заполнения курортной карты, не придал значения увеличению СОЭ. Последующая нагрузка (мацестинские ванны) активизировала цирроз печени.

Симптоматика. Цирроз печени представляет собой сложное системное заболевание, при котором нарушается функция многих органов, создавая необыкновенное разнообразие проявлений в рамках одной морфологической и этиологической формы.

Частота основных симптомов у наблюдавшихся нами 400 больных в развернутой стадии заболевания в сравнении с данными различных авторов приведена в табл. 13. Легко заметить, что плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боли в животе обнаруживают многие авторы у большинства больных циррозом.

Наши наблюдения показывают, что боли или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, наряду с увеличением печени и селезенки, являются одними из ранних и вместе с тем стойких симптомов при циррозах различных морфологических и этиологических типов.

Повышение температуры возможно при выраженной активности и декомпенсации цирроза, при лихорадке всегда возникает необходимость дифференциальной диагностики с другим заболеванием, в том числе раком печени, бактериальной инфекцией, заболеваниями крови, тромбозами в портальной системе. Температура чаще субфебрильная, но может быть и фебрильной, продолжительность лихорадки от нескольких дней до нескольких недель.

Температура, связанная с некрозами гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить.

Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. Мы наблюдали снижение температуры до 36—36,5° С у двух больных в терминальной стадии цирроза с явлениями бактериального перитонита.

Гепатолиенальный синдром. Увеличение печени и селезенки сопровождает цирроз печени всех видов.
Увеличение селезенки обусловлено выраженным венозным застоем, диффузным фиброзом красной пульпы, значительным

Цирроз печени

Цирроз печени

количеством артериовенозных шунтов, способствующим еще большему нарушению портальной гемодинамики. На этом фоне, особенно при активном процессе, имеется выраженная пролиферация ретикулогистиоцитарных клеток с увеличением числа лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Увеличение органов варьирует от небольшого до выраженной гепато- и спленомегалии. Консистенция обоих органов при циррозе достаточно плотная, величина колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса.

При далеко зашедшем циррозе с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью печень уменьшается. В периоды обострений печень и селезенка становятся болезненными при пальпации, что совпадает с появлением сосудистых звездочек, «печеночных» ладоней, гинекомастии, желтухи, преимущественно паренхиматозного типа.

Увеличение печени и селезенки у больных циррозом печени обычно сочетается с признаками портальной гипертензии: асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка, подкожными венозными коллатералями на грудной клетке.

Гепатолиенальный синдром при циррозе часто сопровождается выраженными расстройствами в системе крови. Благодаря работам И. А. Кассирского, 3. А. Бондарь, Р. П. Золотницкой, Г. М. Соколовой введено понятие гепатомиелолиенального синдрома.

Анемия при циррозе печени наблюдается часто, но ее патогенез может быть различным. Микроцитарная гипохромная анемия бывает при желудочно-кишечных кровотечениях. Важно ее диагностировать при незначительных, но длительных кровопотерях, сопровождающих язвы в желудочно-кишечном тракте, и геморроидальных геморрагиях. Макроцитарная анемия может развиться вследствие нарушения обмена витамина В и фолиевой кислоты при поражении печени.

Гемолитическая анемия наблюдается значительно чаще, чем распознается. В ряде случаев активный селезеночный гемолиз компенсируется путем активного гемопоэза и не проявляется анемией [Jones Р. N. et al., 1955], однако ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с непрямой реакцией или повышенный уровень лактатдегидрогеназы сыворотки указывают на активный гемолиз.

Укорочение жизни эритроцитов выявляется с помощью 51 Сr у большинства больных циррозом, что свидетельствует о большой частоте повышенного гемолиза.

Исследование костного мозга при циррозе позволяет уточнить гематологические нарушения. У больных макроцитарной анемией определяют мегалобластный костный мозг, отражающий недостаток фолиевой кислоты, увеличивается процент эритроидных элементов костного мозга. Анемия вследствие хронических кровопотерь сопровождается гиперпластической реакцией костного мозга.

Гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезенкой и представляет собой одну из форм гиперспленизма. З. А. Бондарь (1970) наблюдала явления гиперспленизма у 60—70% больных хроническими заболеваниями печени. Изменения лейкопоэза характеризуются снижением как процентного, так и абсолютного числа миелоидных элементов костного мозга, особенно зрелых нейтрофилов.

У ряда больных это сочетается с лейкопенией, нейтро- и лимфоцитопенией и у всех больных—с нарушением функциональных свойств лейкоцитов. В костном мозге наблюдается торможение пластинкообразования у ряда больных с тромбоцитопенией. Я. А. Макаревич и соавт. (1975) отмечают у больных циррозом в периферической крови не только тромбоцйтопению, но и низкую адгезивность тромбоцитов. Эти изменения бывают одной из основных причин геморрагического синдрома.

Патогенез гепатомиелолиенального синдрома нельзя объяснить только гиперспленизмом. Несомненна его зависимость от активности и тяжести патологического процесса в печени, а также от выраженности иммунологических нарушений.

Желудочно-кишечные расстройства. Одним из частых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при циррозе является варикозное расширение вен пищевода и желудка. Кровотечения из варикозно расширенных вен, часто приводящие к смерти, являются самым серьезным осложнением цирроза печени.

Дуоденоскопия и ангиографические исследования позволили выявить варикозные расширения вен двенадцатиперстной кишки, которые также, по-видимому, могут вызывать кровотечения. Геморроидальные вены, представляющие собой часть нижней венозной коллатеральной системы, также могут служить причиной кровотечений.

Однако такие кровотечения бывают значительно реже и менее опасны, чем пищеводные, хотя и требуют в отдельных случаях применения ректальных тампонов. Другие венозные коллатеральные сосуды, включая мезентериальные расширения, иногда вызывают сильные, даже фатальные кровотечения. Эти поражения выявляются только при ангиографическом исследовании или хирургическом вмешательстве.

Гастроэзофагальный рефлюкс обычно возникает в асцитической стадии цирроза вследствие повышенного внутрибрюшного давления. Основные клинические проявления — отрыжка воздухом, срыгивание желудочным содержимым, иногда изжога. Рефлюкс-эзофагит у больных с массивным асцитом часто исчезает после парацентеза, но становится постоянным при диафрагмальной грыже или недостаточности кардии.

Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании желудочного сока способствует варикозным кровотечениям. Основной причиной кровотечений из расширенных вен пищевода служит повышенное портальное давление, но эзофагит может способствовать эрозированию слизистой оболочки в области расширенных вен. М. Д. Пациора (1962) описала множественные язвы и эрозии на слизистой оболочке нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка у 2 больных, умерших от кровотечения из вен пищевода.

Однако при эзофагоскопии во время варикозных кровотечений выраженный эзофагит и пищеводные язвы выявляются редко. Хронический гастрит довольно часто наблюдается при циррозе печени и обусловлен воздействием токсических продуктов и рядом факторов, возникающих при портальной гипертензии.

Клинически поражение желудка проявляется тупыми болями в эпигастральной области, усиливающимися после приема пищи, и разнообразными диспепсическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.), которые отмечаются у 13—68% больных [Ногаллер А. М., Юлдашев К. Ю., 1977]. Наиболее часто при эндоскопическом исследовании определяют гипертрофический и поверхностный гастрит [Григорьев П. Я. и др., 1976].

Особо следует отметить гастрит у больных алкогольным циррозом, который является следствием скорее алкоголизма, чем цирроза. Этот гастрит может сопровождаться кровоточащими эрозиями.

Язвы желудочно-кишечного тракта. У больных циррозом печени значительно увеличивается частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки (12,8% среди 86 больных хроническим гепатитом и циррозом печени). В 10,8% случаев выявлены рубцово-язвенные изменения двенадцатиперстной кишки [Шульман В. Ш., 1969].

Значительная частота язвообразования при циррозе очевидна при сопоставлении с частотой язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по материалам аутопсий в Ленинграде [Самсонова В. А., Андреева Р. М., 1968]. Язва в желудке выявлена в 2,4% случаев, а в двенадцатиперстной кишке — в 1,7%.

По данным М. J. Orloff с соавт. (1969), при циррозе язвенные изменения наблюдаются у 10—15% больных, а среди пациентов, лечившихся в госпиталях ветеранов, их частота составляла от 4 до 7%. Наиболее часто язвенная болезнь наблюдалась у больных циррозом после наложения портокавальных анастомозов.

Эти данные привели к предположению, что гистамин, образующийся при декарбоксилировании гистидазы, не распадается в печени, минует ее через шунты и стимулирует избыточное выделение хлористоводородной кислоты желудком. Подобный механизм язвообразования подтверждается у экспериментальных животных.

Однако его нельзя полностью перенести на человека, так как частота язв у больных циррозом, оперированных с наложением портокавальных анастомозов и не оперированных, приблизительно одинакова. Следовательно, хотя шунтирование и предрасполагает к язвообразованию, имеются, по-видимому, и другие важные причины.

В большинстве случаев язва желудка и двенадцатиперстной кишки протекает атипично, без характерного болевого синдрома. Кровотечение часто оказывается «первым» проявлением язвы гастродуоденальной системы у больных циррозом.

Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при циррозе печени наблюдаются у большинства больных; это прогрессирующие дистрофические нарушения эпителия, приводящие к структурной перестройке слизистой оболочки вплоть до ее атрофии [Аруин Л. И., 1973; Шульман В., 1969].

Патологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависят от активности процесса, выраженности печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии. Кислотообразующая функция желудка у большинства больных циррозом нормальная или сниженная, гиперсекреция выявляется лишь у незначительной части пациентов, но нейтрализация секреции нарушена, нейтрализации хлористоводородной кислоты участвуют бикарбонаты секрета поджелудочковой железы, желчь и слизь, продуцируемая эпителием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

У больных хроническим гепатитом и циррозом печени секреция бикарбонатов поджелудочной железой снижена [Бондарь З. А. и. др., 1968], нарушена желчевыделительная функция печени [Галкин В. А., Максимов В. А., 1975]. По-видимому, нарушение механизмов физиологической нейтрализации хлористоводородной кислоты приводит к функциональному износу эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Секреторная дифференцировка эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки включается как компенсаторный фактор. Однако полной компенсации не наступает, этому препятствует развивающаяся у больных циррозом гипоксия, увеличение свободного гепарина крови.

Прогрессирующая портальная гипертензия приводит у больных циррозом к патологическому шунтированию, которое наряду с печеночноклеточной недостаточностью способствует нарушению обмена гистамина и серотонина.

Заслуживают внимания данные О. И. Яхонтовой (1976) об усиленной адсорбции трипсина на слизистой оболочке тонкой кишки с одновременным снижением активности ингибитора трипсина. Это усиливает разрушение эпителиальных клеток и вызывает определенную воспалительную реакцию слизистой оболочки.

Гепатопанкреатический синдром применяется для обозначения сочетанного поражения печени и поджелудочной железы при хроническом гепатите и особенно циррозах печени. Общность кровообращения, лимфообращения, гормональной регуляции и общего оттока секрета печени и поджелудочной железы несомненно служит основой для сочетанного поражения этих органов.

Частота поражения поджелудочной железы при циррозе колеблется от 70 до 95%. З. А. Бондарь (1973) подчеркивает, что сочетанное поражение печени и поджелудочной железы является результатом воздействия общих этиологических факторов.

Поджелудочная железа у больных циррозом печени часто поражается по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание). При исследовании панкреатической внешней секреции со стимуляторами секретином или хлористоводородной кислотой отмечается снижение объема секреции, повышение концентрации ферментов при нормальном содержании бикарбонатов.

Эти изменения обусловлены нарушением сосудистой фильтрации вследствие периваскулярного склероза. 3. А. Бондарь и сотр. (1968) на материале 30 секционных случаев цирроза печени установили морфологические изменения в поджелудочной железе во всех наблюдениях.

Их выраженность колебалась от перидуктулярного фиброза без изменений паренхиматозной ткани до резкого диффузного фиброза с участками жировой дистрофии и даже некроза паренхимы, иногда с очагами кровоизлияний и частой лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрацией.

Островки Лангерганса были гиперплазированы с явлениями интра- и периинсулярного склероза. Этим склерозом объясняется диабетоидный характер гликемических кривых, несмотря на гиперплазию островковых клеток.

Поражение кишечника. Нарушение функциональной способности печени и портальная гипертензия у больных циррозом, а также сопутствующие изменения желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ кишечной стенкой.

Нарушение транспорта между кишечником и кровью приводит к пониженному всасыванию различных аминокислот, увеличению экскреции с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы, к повышению всасывания железа и меди. Клинически повреждение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющими болями около пупка и в нижней части живота, в отдельных случаях появляется болезненность при пальпации поперечной ободочной кишки.

При функциональных исследованиях выявляют дисбактериоз, усиление активности условно патогенной микрофлоры. Функциональная недостаточность кишечника проявляется дефицитом витаминов С и группы В у больных циррозом.

Ранее уже указывалось, что нарушение всасывания в тонком кишечнике обусловлено нарушением пристеночного пищеварения, которое вызывает определенную воспалительную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки. Аспирационная биопсия выявляет также дистрофические изменения кишечника.

Сердечно-сосудистая система. Клиницисты давно отметили взаимосвязь между поражением печени и изменениями сердечнососудистой системы (С. П. Боткин, М. П. Кончаловский, A. Л. Мясников, В. М. Коган-Ясный, З. А. Бондарь), однако механизм этой взаимосвязи оставался неясным. Современные исследования выявили морфологическую и функциональную основу этой взаимосвязи.

Хроматографический и неинвазионный радионуклидный методы позволили обнаружить при сформированных циррозах достоверное повышение минутного и ударного объема сердца, сердечного индекса и систолического выброса, объема циркулирующей крови [Бондарь З. А., Ивков В. Г., 1968; Логинов А. С., Клемашев И. С., 1970; Маколкин В. И., Аллилуев И. Г., 1970].

Сердечный выброс и другие гемодинамические показатели увеличиваются больше при прогрессировании патологического процесса и развитии печеночной недостаточности. Клиническими проявлениями гиперкинетического типа кровообращения у больных циррозом являются быстрый полный пульс, усиление верхушечного толчка, систолический шум над верхушкой, повышение артериального пульсового давления, теплая сухая кожа.

При циррозе печени отмечается повышение давления в правом предсердии, ведущее к правожелудочковой недостаточности. В этой группе больных наиболее часто выявляются артерио-венозные анастомозы.

Комплексное изучение показателей центральной и печеночной гемодинамики свидетельствует об отчетливой взаимосвязи между внутрипеченочным кровообращением и центральной гемодинамикой [Писанова А. А., 1977; Подымова С. Д., Белоусова Н. Д., 1978].

Снижение эффективного печеночного кровотока и печеночной фракции непосредственно зависит от активности цирроза, и степени функциональной недостаточности. Уменьшение доли печеночного кровотока и ухудшение функционального состояния печени приводят к понижению общего периферического сопротивления, расширению сосудистого русла с последующей гиперволемией и усилением кровообращения.

Таким образом, при циррозе печени развиваются также тяжелые гемодинамические нарушения по типу гиперкинетического состояния кровообращения без признаков его недостаточности. Количество циркулирующей крови у большинства больных повышается в результате увеличения объема плазмы.

При этом количество циркулирующего альбумина уменьшается, а всех фракций глобулинов повышается, снижается гематокритный показатель. Более значительная гиперволемия наблюдается при развитии коллатеральной циркуляции.

Патогенез гемодинамических нарушений сложен, значительное место принадлежит печеночноклеточной недостаточности, эндокринным факторам, регулирующим сосудистый тонус и водноэлектролитный обмен в организме; кроме того, играют роль нарушение функции артериовенозных анастомозов, шунтирующих значительное количество крови, и артериальная гипоксемия.

У больных циррозом вследствие тканевой гипоксии и снижения утилизации кислорода возникает потребность в увеличении кровотока в тканях, это приводит к увеличению ударного и минутного объема крови.

В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что понижение периферического сопротивления вызывает снижение сопротивления в сосудах почек, задержку ионов натрия и угнетает биосинтез катехоламинов.

Снижение сопротивления в сосудах почек и повышение содержания биологически активного альдостерона и эстрогенов у больных циррозом печени наряду со снижением гипертензиногена усиливают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Это явление вместе с задержкой воды, обусловленной антидиуретическим гормоном, приводит к стабилизации гиперволемии.

Перегрузка миокарда постоянно повышенным объемом крови и факторы, повреждающие миокард, приводят к изменению механоэлектрической активности миокарда, а в некоторых случаях — к гипертрофии его отделов. При катетеризации сердца обнаруживается умеренное повышение давления в его правых отделах, а при флебографии выявляются фазовые сдвиги, характерные для увеличенного притока к правому сердцу.

Анализ фазовой структуры систолы показывает укорочение продолжительности фазы изгнания, увеличение периода изометрического сокращения, уменьшение внутрисистолического показателя, свидетельствующее о нарушении сократительной функции миокарда [Клемашев И. С., 1973].

Уменьшенную электрическую активность миокарда отражает снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Часто бывают дистрофические изменения конечной части желудочкового комплекса, иногда замедление внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия и даже мерцательная аритмия [Бондарь 3. А., 1973].

В. И. Маколкин, И. Г. Аллилуев (1973) описали уменьшение площади петли QRS и ее максимального вектора на векторкардиограммах у больных циррозом печени, что свидетельствует об умеренной гипертрофии левого желудочка.

Инструментальные исследования подтверждают известный клинический факт—снижение функциональной способности печени влечет за собой уменьшение сократительной способности миокарда.

Таким образом, у больных циррозом печени имеются изменения сократительной функции миокарда и гемодинамические нарушения, однако в большинстве случаев без сердечной недостаточности. Только в отдельных случаях встречается ослабление функции самой сердечной мышцы, вследствие чего она не может обеспечить высокий минутный объем в соответствии с условиями периферической гемодинамики, и начинается снижение минутного объема до «нормы». Это состояние уже можно назвать истинной сердечной недостаточностью.

Центральная нервная система. Патология мозга, обусловленная поражением печени, получила название печеночной энцефалопатии. Нервно-психические нарушения могут колебаться от изменений настроения, нарушения ассоциативной пробы, расстройства вкусовых ощущений, снижения интеллекта до явного психоза, помрачения сознания, состояния сонливости, комы и необратимых повреждений центральной нервной системы.

При циррозе печени с выраженными явлениями печеночноклеточной недостаточности нарушается письменная речь (частичная или полная аграфия). Мозг больных циррозом печени чрезмерно чувствителен к небольшим дозам морфина, белковой нагрузке, особенно если пациенты уже находились в состоянии прекомы.

Известны примеры подобной повышенной чувствительности при нарушении электролитного равновесия у больных декомпенсированным циррозом даже при однократном применении мочегонных препаратов. Метаболические нарушения мозга нередко сопровождаются структурными изменениями, особенно если патология печени длительная. Печеночной энцефалопатией часто осложняется портальное системное шунтирование.

Наиболее информативным и объективным методом для изучения печеночной энцефалопатии оказалось исследование электрической активности нейронов коры головного мозга— электроэнцефалография. При печеночной энцефалопатии выявляется тотальное ухудшение ЭЭГ: более чем у половины больных альфа-ритм не выявляется, нарастает тета-ритм, появляются дельта-волны [Мансуров X. X., Пологутин А. К., 1975].

По данным этих авторов, очень тщательно изучивших прогностическое значение отдельных электроэнцефалографических феноменов, достоверно предсказать печеночную кому можно с помощью этого метода за 2 мес. Электроэнцефалографические признаки энцефалопатии устанавливаются в 2 раза чаще, чем клинические, даже при исключительно целеустремленном обследовании.

Хлопающий тремор также можно рассматривать как периферическое проявление метаболических отклонений в центральной нервной системе. Однако он не обязательно обусловлен патологией печени и бывает при отравлении углекислым газом, барбитуратами, уремии, гипогликемии.

Хлопающий тремор обычно сопровождается неспецифическим замедлением волн на ЭЭГ и может развиваться вследствие подавления ретикулярной активирующей субстанции, чувствительной к метаболическим депрессантам. Хлопающий тремор выявляется наиболее отчетливо во время задержки дыхания, он сопутствует гипераммониемии и может быть вызван у обезьян введением аммониевых солей.

Патологические сухожильные рефлексы (рефлекс Бабинского) развиваются непредсказуемо и указывают на тяжелую печеночную энцефалопатию. При тяжелой повторной портальной энцефалопатии возможна системная миелопатия. Симптомы гепатолентикулярной дегенерации, обусловленной нарушением обмена меди, рассмотрены в главе «Гепатолентикулярная дегенерация». Периферические невриты часто выявляются при алкогольном циррозе, однако их следует связать с избыточным потреблением алкоголя.

Эндокринная система. Цирроз печени сопровождается многообразными эндокринными нарушениями. Большинство из них выражено нерезко, некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Клиницисты давно отметили частое сочетание хронических заболеваний печени с сахарным диабетом, нарушения половой функции, гипогонадизм и феминизацию у мужчин с циррозом.

Экспериментальные исследования подтвердили важную роль печени в регуляции метаболизма и активности гормонов [Генес С. Г., 1977]. Фундаментальная работа по основным гормональным нарушениям у больных хроническими заболеваниями печени выполнена П. Б. Шлимовичем (1979).

П. Б. Шлимович установил, что диабетические нарушения углеводного обмена развивались у половины больных циррозом печени. Снижение толерантности к глюкозе у больных хроническими заболеваниями печени сочетается с повышением уровня иммунореактивного инсулина натощак и в различные сроки после нагрузки глюкозой.

У больных хроническим гепатитом и циррозом, сохраняющих нормальную толерантность к глюкозе, уровни иммунореактивного инсулина в сыворотке крови были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Следовательно, гиперинсулинемия предшествует повышению сахара крови.

Кроме того, снижается чувствительность периферических тканей к инсулину. Таким образом, гиперинсулинемия у больных циррозом компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вследствие уменьшения периферической чувствительности к нему.

Современные данные о повышении уровня инсулина крови у больных циррозом печени не согласуются с укоренившимися представлениями о ведущей роли поджелудочной железы в этиологии сахарного диабета у этих больных. Причиной гипергликемии является повышение активности основных гормональных антагонистов инсулина, в частности, повышение уровня гормона роста в крови, что снижает чувствительность к инсулину.

Правда, дальнейшее прогрессирование процесса в печени утяжеляет сахарный диабет и относительно снижает уровень иммунореактивного инсулина.

Снижение секреции инсулина вызывается прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы. При декомпенсированном циррозе печени часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища. У больных гепатитом и циррозом печени повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, т. е. гормонально неактивной его фракции.

В декомпенсированной стадии цирроза снижается концентрация тестостерона, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает. Образование этого глобулина стимулирует продукцию эстрогенов [Anderson М. W., 1974].

Повышение секреции эстрадиола служит важным патогенетическим звеном гипогонадизма и феминизации у больных циррозом. Изучение циркуляции эстрогенов при хронических заболеваниях печени позволило опровергнуть устоявшиеся представления о нарушении инактивации эстрогенов как основной причине их повышения в сыворотке крови.

Исследования с эстрадиолом-14С показали, что их выведение не изменено. Отрицательные результаты проб с хорионическим гонадотропином и синактеном заставляют усомниться в тестикулярном или надпочечниковом происхождении эстрогенов.

Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии является усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадизма и феминизации способствует также гиперпролактинемия.

Нарушение функционального состояния надпочечников, выражающееся в заметном гиперальдостеронизме, остается одной из важнейших причин развития асцита у больных циррозом. Неблагоприятное действие альдостерона на водно-солевой обмен усугубляется тем, что уровень прогестерона, обладающего антиальдостероновым действием, в этих случаях не повышается.

Установлено отчетливое влияние снижения концентрации альбумина на содержание в сыворотке крови гормона роста, пролактина, иммунореактивного инсулина у больных циррозом печени, что позволяет считать одной из важных причин эндокринных расстройств нарушение белоксинтезирующей функции печени.

ОПТ 09.12.15 ЕТ



Источник: vrach-profi.ru


Добавить комментарий