Гепатит с количественный пцр

Гепатит с количественный пцр

Содержание статьи:

Содержание статьи:

Исследование крови на наличие вируса гепатита С

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Вирусный гепатит С – инфекционное поражение печени человека, вызываемое вирусом гепатита С различного генотипа. Восприимчивость к данному заболеванию в популяции людей достигает 100 %. Основной путь передачи вируса – через кровь.

Вирусный гепатит С длительное время протекает бессимптомно и очень быстро переходит в хроническую форму. Вопросами диагностики и лечения вирусного гепатита С занимается врач-инфекционист или гепатолог. Важно отметить, что наилучший способ диагностики и оценки течения заболевания – проведение биопсии печени.

Анализы, направленные на определение одноименного вируса при гепатите С, показаны людям, входящим в группу повышенного риска:

  • гепатитлюди с наркотической зависимостью и ведущие беспорядочную сексуальную жизнь;
  • подвергшиеся переливанию крови до 1990 года, или с сомнительной информацией о проведенных гемотрансфузиях;
  • люди с бессимптомным повышением АлАТ в биохимическом анализе крови, без других лабораторных признаков поражения печени.

Данным группа лиц необходимо провести биохимическое и серологическое определение маркеров вирусного гепатита С, а также другие анализы, рекомендованные при подозрениях на гепатит С. В ряде случаев возможно проведение биопсии печени для определения тяжести поражения печени. Ключевым этапом диагностики заболевания является определение генотипа вируса.

  • Критерии постановки диагноза
  • Изменение печеночных ферментов при вирусном гепатите С
  • Определение антител к вирусному гепатиту С
  • Процедура генотипирования
  • Ультрачувствительный метод определения вирусного гепатита С
  • Проведение биопсии печени

Критерии постановки диагноза

Для постановки диагноза вирусного гепатита С необходимо, чтобы клиническая картина и данные лабораторных методов исследования соответствовали определенным значениям.

Острая форма гепатита С:

  • гепатитклинические критерии: острое развитие заболевания с появлением симптомов поражения печеночной ткани (желтизна кожных покровов и склер);
  • лабораторные критерии: значительное повышение содержания АлАТ в крови, более чем в 8 раз. Определение в плазме крови анти-HCV с помощью иммуноферментного анализа или с помощью ПЦР, и отсутствие IgM анти-HAV и HbsAg.

Хроническая форма гепатита С:

  • клинические критерии: отсутствие внешних проявлений;
  • лабораторные критерии: положительное определение анти-HCV с помощью ИФА или другими методами.

к оглавлению ↑

Изменение печеночных ферментов при вирусном гепатите С

Как правило, общий анализ крови не позволяет получить значимую информацию о заболевании.

анализБиохимический анализ крови при постановке диагноза вирусного гепатита С заключается в определении концентрации АлАТ и АсАТ. Определение уровня гемоглобина и других показателей общего и биохимического анализов крови не информативно.

Изменение показателей печеночных ферментов часто является первым и единственным признаком, наталкивающим врача на мысль о возможном вирусном гепатите С у человека. Сывороточные трансаминазы определяются при помощи биохимического анализа крови.

Повышение АлАт и АсАТ происходит через 3-8 недель после попадания вируса гепатита С в организм человека. Быстрый бессимптомный подъем и внезапное снижение до нормы, усложняют постановку диагноза и часто обуславливают «пропуск» активной стадии заболевания. В ряде случаев встречаются чрезвычайно высокие показатели АлАТ, с превышением нормы в несколько десятков раз.

анализОднако, как правило, при вирусном гепатите С, показатели печеночных ферментов редко превышают 800 ед.

Стоит отметить, что уровень АлАТ не отражает тяжесть поражения печени и не может использоваться в качестве прогностического маркера течения заболевания. Биохимический анализ крови делается в течении нескольких суток.

Хронический гепатит С характеризуется изменением соотношения АсАТ к АлАТ больше 1, что играет определенное значение в оценке фиброза печеночной ткани.

к оглавлению ↑

Определение антител к вирусному гепатиту С

В клинической практике определяют антитела к вирусному гепатиту С в крови. При этом важно анализировать содержание антител обоих классов: IgG и IgM.

  1. гепатитУвеличение содержания IgM в крови начинается через 4-6 недель после инфицирования организма человека. Через полгода остаются только следовые значения IgM в условиях отсутствия реинфицирования другими генотипами вируса.
  2. IgG в крови увеличивается через 12 недель после развития вирусного гепатита С. В динамике развития заболевания, уровень IgG не меняется, и сохраняется на достаточно постоянном уровне.

Исходя из этого, общее количество антител к вирусному гепатиту С можно определять с 4-5 недели заболевания и более. Для исследования необходимо сдавать венозную кровь.

Тест на антитела, как правило, является качественной разновидностью анализа, т.е. позволяет оценить только факт наличия заболевания. В случае положительного результата, рекомендуется повторения анализа любым другим доступным методом.

анализыПоложительный результат тестирования свидетельствует о наличии заболевания или о факте выздоровления.

Отрицательный результат не так однозначен, и может говорить об отсутствии инфицирования вирусом гепатита С, о раннем инкубационном периоде заболевания, когда не повышается титр антител, или о серонегативном варианте патологии с определенным генотипом.

В ряде случаев возможны сомнительные результаты, требующие перепроверки полученных данных.

Важно помнить, что при проведении исследования возможно получение ложных положительных и отрицательных результатов. Определение антител в крови не дает информации о вирусной нагрузке, играющей значительную роль в развитии заболевания.

к оглавлению ↑

Процедура генотипирования

Это ключевой анализ при подозрениях на гепатит С. В связи с различным течением заболевания при различных генотипах вируса, очень важно определять их на первых этапах лечения вирусного гепатита С. По этой причине используют секвенирование вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакцией.

Помимо непосредственного определения генотипа, методы секвенирования используются для определения необходимых доз лекарственных средств, а так же для контроля эффективности терапии.

Помимо этого, генетические методы анализа с определением генотипа показаны в случае сомнительных результатов других тестов.

анализДанный метод может использоваться как количественный, позволяя определять уровень вирусной нагрузки в крови пациента, т.е. ответить на вопрос: сколько вирусных частиц, сейчас циркулирует в организме. Генотип вируса учитывается и при составлении долговременного прогноза пациенту по течению заболевания.

Для проведения данного исследования пациенту необходимо сдавать кровь из вены. Анализ делается в течение нескольких часов.

Подобный метод исследования может не дать истинных результатов в случае низких значений вирусной нагрузки в крови, или при смешанном инфицировании вирусами различных генотипов.

к оглавлению ↑

Ультрачувствительный метод определения вирусного гепатита С

Помимо стандартных методов диагностики заболевания, существуют их разновидности, позволяющие диагностировать заболевания при низких уровнях вирусной нагрузки в крови. Данные методики получили названия ультрачувствительных.

анализВажно, что все данные методы являются качественными и не определяют вирусную нагрузку, т.е. не говорят о том, сколько вирусных частиц циркулирует в крови.

Проведение данного метода требует забора капиллярной или венозной крови и осуществляется в течение нескольких минут. Помимо этого, в случае использования ультрачувствительного метода, возможно применение в качестве диагностической жидкости слюны, что позволяет избежать инвазивных методов забора материала на исследования.

Отсутствие необходимости сдавать кровь для проведения анализа, является одним из ключевых преимуществ ультрачувствительного метода.

Если результат подобного ультрачувствительного метода оказывается положительным, то, как правило, следующим этапом диагностики является установление генотипа вируса гепатита С и назначения лечения. В случаях сомнительного результата, возможно проведение дополнительных методов исследования или назначения проведения биопсии печени.

к оглавлению ↑

Проведение биопсии печени

Проведение биопсии печени при вирусном гепатите С, позволяет установить степень активности патологического процесса в ткани органа, оценить его динамику и оценить степень фиброза. Цель биопсии – предоставить лечащему врачу объективную картину поражения печени.

Помимо этого, прижизненный анализ печеночной ткани, полученной при биопсии, играет важнейшую роль в оценке эффективности лечения, направленного на защиту печеночных клеток.

биопсияНесмотря на взятие небольших кусочков органа, процедура биопсии печени безболезненна и переносится большинством больных легко. Производится она под контролем УЗИ и не требует специальных мер подготовки.

Очень важно ответить на вопрос: сколько времени занимает подобное морфологическое исследование печени? В среднем, данное исследование завершается в течение недели.

Проведение анализов на гепатит С на определение вирусного заражения и вирусной нагрузки, играет ключевую роль в вопросе диагностики данного заболевания. При появлении любых подозрений на данное заболевание, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Финальным этапом в диагностике гепатита С является проведении биопсии со взятием печеночной ткани с последующим морфологическим исследованием.

Что такое ПЦР анализ и вирусная нагрузка?

пцр на гепатит с

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это лабораторный метод определения ДНК и РНК. Впервые он был опробован почти полвека назад американцем Кэри Муллисом. Этот сверхчувствительный анализ способен определить носителя генома по одной исходной молекуле, содержащейся в крови, слюне или коже.

Метод ПЦР имеет огромные перспективы, находит применение не только в медицине, но и в генной инженерии, и в криминалистике. С его помощью клонируют и создают новые виды ДНК, определяют степень родства. По кусочку эпителия, найденного на месте преступления, устанавливают преступника.

Анализ ПЦР на гепатит – что это и зачем делают?

Почему необходим анализ ПЦР при подозрении на гепатит С, что это такое?

Фото 1

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Вирус гепатита С – РНК содержащий вирус, имеет 6 генотипов и до 500 субтипов. Из всех гепатитов этот вирус обладает самой высокой мутационной способностью и преодолевает защитный барьер иммунной системы. Из общего числа заболевших гепатитами, вирус С стал причиной 70% случаев хронической формы и 30% цирроза и рака печени.

Суть способа: часть исследуемого гена с помощью специальных ферментов и условий заставляют размножаться в пробирке. Анализ ПЦР позволяет определить штамм вируса, без которого невозможно провести результативное лечение: каждый генотип по-разному чувствителен к антивирусным препаратам. Применяется два типа ПЦР:

  • качественный;
  • количественный.

Противовирусная терапия нуждается в постоянном контроле, чтобы своевременно скорректировать лечение, для этих целей также используется полимеразная цепная реакция.

Качественный и количественный ПЦР

ПЦР качественный на гепатит С дает ответ: есть ли в крови пациента штамм вируса С и какой именно. Генотипирование необходимо для уточнения диагноза, прогноза заболевания и определения сроков лечения.

Фото 2

По принятой классификации ген обозначается числом, а подтип маленькой латинской буквой.

Расшифровка таблицы генотипов вируса С:

  • Генотип 1а, 1b, 1с
  • Генотип 2а, 2b, 2с, 2 d
  • Генотип 3а, 3b, 3с, 3d, 3e, 3f
  • Генотип 4а, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4g, 4 h, 4 i, 4 j
  • Генотип 5 а
  • Генотип 6 а

Самые распространенные генотипы 1,2,3. В России чаще всего встречаются 1а, 1b, 2 и 3 штаммы вируса С.

Генотип вируса 1b труднее других поддается лечению, в 90% переходит в хроническую форму, из которых 30% перерождаются в рак или цирроз печени.

Генотипы 2а и 3а имеют степень хронизации 33-50 %, более отзывчивы на противовирусную терапию.

При подтверждении присутствия вируса проводится ПЦР количественный на гепатит С, с помощью которого рассчитывают количество молекул РНК, находящихся в лабораторном образце больного.

Расшифровка анализа

Качественный ПЦР анализ имеет два ответа:

  • отрицательный;
  • положительный.

ПЦР отрицательный означает, что возбудитель в образцах крови не обнаружен.
Положительный ответ свидетельствует об обратном: обнаружены РНК того или иного генотипа вируса С.

Фото 3

Вероятность достоверности результата равна 95%. Остальные 5% — это ошибка по вине человека. Такая возможность допускается из-за высоких требований к проведению исследования:

  • правил хранения реактивов;
  • соответствующей квалификации медперсонала;
  • чистоты биоматериала.

Сам набор ПЦР имеет 100% диагностическую точность.

Количественный ПЦР РНК гепатита С позволяет определить вирусную нагрузку на организм больного. С его помощью:

  • уточняется стадия заболевания (острая, хроническая);
  • определяется эффективность противовирусного лечения;
  • выясняется необходимость биопсии печени.

Фото 4

В некоторых случаях больной не ощущает никаких признаков болезни, в то время как методом ПЦР установлено инфицирование ВГС. Это означает, что заболевание находится на ранней стадии развития либо в хронической форме. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования, для скорейшего начала противовирусного лечения.

Вирусная нагрузка при гепатите С

Вирусная нагрузка показывает активность печеночного вируса, насколько активно происходит его размножение.

Что это?

ПЦР количественный гепатита С измеряется в Международных Единицах на 1 мл или МЕ/мл, что означает, сколько в 1 мл исследуемой крови обнаружено копий рибонуклеиновой кислоты определенного штамма вируса С.

Какая считается высокой, какая низкой?

Анализ на вирусную нагрузку позволяет определить наличие вирусных РНК в концентрации 50 МЕ/мл. Вирусная нагрузка в норме – это когда ПЦР не обнаружено ни одной молекулы РНК ВГС.

Фото 5

Таблица вирусной нагрузки:

  • низкая – концентрация от 600 МЕ/мл 3*104 МЕ/мл;
  • средняя – концентрация от 3*104 МЕ/мл до 8*105МЕмл;
  • высокая – уровень более 8*105 МЕ/мл.

Низкая вирусная нагрузка – это сигнал, что терапевтическое лечение подобрано правильно, и прогноз на излечение от гепатита С – благоприятный.

Высокая концентрация вирусных клеток свидетельствует, что болезнь находится в острой фазе. Кровь пациента является опасным источником инфекции.

Вирусная нагрузка, показатели которой находятся на среднем уровне, характеризует либо хроническую стадию ГВС, либо может иметь два тренда развития: к ее повышению или понижению.

По ее окончании – через 6 месяцев делается контрольная ПЦР.

Стоимость ПЦР диагностики

Поводом для беспокойства должны стать следующие симптомы:

  • общая слабость;
  • изменение цвета кожи, глазных склер, выделений;
  • тошнота;
  • снижение аппетита;
  • боли в мышцах и суставах;
  • тяжесть в правом подреберье;
  • повышенный уровень в крови АСТ и АЛТ.

Фото 6

При контакте с инфицированными больными, в предоперационный период, при гемодиализе также рекомендовано обследование.

Государственные клиники делают анализ крови на ПЦР бесплатно, если имеется направление от инфекциониста или гепатолога.

Платные услуги по ПЦР диагностике оказывают во всех крупных российских городах. Стоимость зависит от типа теста, имеющегося оборудования, сроков проведения и других факторов.

Качественный ПЦР анализ в Москве и С-Петербурге обойдется от 600 до 900 руб. В регионах – от 300 до 800 руб.

Определение вирусной нагрузки гепатита С будет стоить 17000-22000 руб. Для прочих видов инфекции цена количественного исследования: 1200-10000 руб.

Достоинства и недостатки метода ПЦР

В чем преимущества метода полимеразной цепной реакции перед другими диагностическими способами?

Фото 7

  1. Широкий спектр применения. С помощью ПЦР, используя типовое оборудование, можно определить любой вирус.
  2. Точность определения возбудителя. Применяя различные комбинации ферментов и технику проведения анализа, достигается 100% спецификация исследования для обозначенной инфекции.
  3. Высокая чувствительность. Методика позволяет выявить присутствие в крови одной молекулы вируса.
  4. Оперативность. Качественный анализ бывает готов через несколько часов, количественный – через двое суток.
  5. Диагностика вируса в инкубационном периоде. При ПЦР возбудитель определяется не по наличию антител, когда уже имеется иммунная реакция организма, а до начала патологического процесса, что облегчает лечение.

Недостатки ПЦР являются следствием ее достоинств:

  • для чистоты анализа требуется высочайшая степень чистоты, в том числе воздуха в лаборатории, чтобы «чужие» ДНК не попали в исследуемый образец;
  • высокие требования к персоналу, осуществляющему забор и анализ биоматериала.
Станьте первым комментатором!

Диагностика гепатита С с помощью ПЦР РНК — количественный и качественный анализ, расшифровка

   

Своевременный и качественно проведенный анализ ПЦР на гепатит С позволяет подтвердить или исключить присутствие вируса в организме. Одно из главных достоинств методики — вирус можно обнаружить сразу после заражения, не дожидаясь явных проявлений симптомов заболевания.

Гепатит С вызывается вирусом HCV (hepatitis C virus), содержащим рибонуклеиновую кислоту. Основная опасность HCV — это длительный промежуток времени, который разделяет моменты заражения и появления реакций со стороны иммунитета (от полутора до шести месяцев). ПЦР дает возможность намного раньше определить наличие РНК вируса в крови, поставить точный диагноз, начать лечение.

Варианты анализа

Впервые методика была использована в начале 70-х годов прошлого столетия норвежскими учеными. В ее основе — многократное копирование определенного, относительно короткого участка ДНК вируса при помощи молекул РНК. И сравнивание полученных фрагментов с сывороткой крови человека.

анализ крови

Что такое ПЦР при гепатите? Проводимая полимеразная цепная реакция (ПЦР) показывает:

  • Присутствие или отсутствие вируса;
  • Количественный анализ поражения;
  • Генотип обнаруженного вируса гепатита.

На основе полученных данных определяется степень эпидемиологической опасности (степень инфицирования и риск передачи другим людям), а также прорабатывается последовательность терапевтических мероприятий.

Исследования ПЦР назначаются:

  • воспаленная печеньПри выявлении симптомов воспаления печени;
  • Для профилактических скрининговых исследований;
  • Для обследования в случае доказанного контакта с больным человеком;
  • При диагностировании гепатитов разных классов;
  • Чтобы узнать степень активности вируса при хроническом гепатите;
  • Для оценки адекватности лечения.

Качественный анализ

Качественный ПЦР-анализ позволяет доказать или исключить присутствие ВГС (вируса гепатита С) в биологических жидкостях. Несмотря на то, что качественное исследование может дать только два результата — положительный либо отрицательный, правильно расшифровать данные очень важно.

  1. Положительный. Указывает на присутствие вируса гепатита С в крови. Это значит — пациент инфицирован. Определенный процент оставляют на возможность получения ложного результата. Но постановка диагноза при наличии других симптомов уже возможна.
  2. Отрицательный. Указывает на то, что РНК-вируса в исследуемом биоматериале не обнаружено. Или говорит о маленькой концентрации вируса, невысокой чувствительности теста. Отрицательный анализ тоже бывает ложным.

результат анализаПример качественного анализа ПЦР РНК

Если гепатит развивается в острой форме, то качественный вариант исследования указывает на присутствие вируса в организме уже через 3 недели после заражения.

Количественный анализ

Количественный ПЦР указывает на степень вирусной нагрузки, отображает концентрацию вируса в организме. Исследование дает представление, какое количество фрагментов РНК-вируса содержится в 1 см3 крови.

Результат обозначается по общепринятой системе МЕ/мл — международных единицах на миллилитр. При показателях до 600000 МЕ/мл концентрация вируса считается низкой,среднее значение находится в пределах 600.000-700.000 МЕ/мл, выше 800000 МЕ/мл — высокой.

результаты анализаПример количественного анализа

Количественная диагностика назначается перед началом терапевтического курса и на 12 неделе для определения эффективности выбранного курса терапии.

Метод помогает оценить следующие факторы:

  • Степень инфицирования пациента. При высокой концентрации вируса повышается риск заразить окружение;
  • Правильность выбранной терапии;
  • Длительность лечения и возможный прогноз (при большой вирусной нагрузке терапия длится довольно долго).

Гепатологи отмечают, что уровень концентрации вируса не имеет прямого влияния на тяжесть заболевания. Даже при очень высокой вирусной нагрузке печень может оставаться без серьезных повреждений.

Определение генотипа

Способность к мутации вируса гепатита С очень высока. Поэтому важно определить его генотип перед началом долгого, дорогостоящего лечения. Всего существует 11 генотипов ВГС с большим числом подвидов.

Тест на генотип позволяет специалистам определить степень устойчивости вируса, подобрать адекватное лечение. Так, 1 генотип требует до 48 недель противовирусной терапии, а 2 и 3 лечатся быстрее и эффективнее (до 24 недель).

генотипы вирусаГенотипы вируса гепатита С

При генотипировании косвенно определяется состояние печени. Например, третьему генотипу свойственно развитие стеатоза — заболевания, при котором наблюдается накопление жира в тканях печени.

Тестовые системы при ПЦР не всегда выявляют тип вируса. Тогда пациент получает результат: «Не типируется». Это означает низкую чувствительность теста или нехарактерный подвид генотипа для географической зоны. Повторное диагностирование с более чувствительной системой позволят определить тип правильно.

Для профилактики, а также лечения заболеваний печени наши читатели успешно используют эффективное средство…

Ультрачувствительный анализ

Метод ПЦР с применением гибридизационно-флуоресцентного исследования называется ультрачувствительным анализом (или ультра ПЦР).

Когда используется метод:

  • Если специалист, ведущий заболевание, обнаружил скрытые его формы;
  • При наличии антител к ВГС, не подтвержденных другим методиками;
  • Для подтверждения полного выздоровления после проведенной терапии;
  • Для выявления заболевания на ранней стадии при помощи скрининга.

кровь из вены

Чтобы провести исследование, у пациента забирается венозная кровь. Этот способ дает чувствительность менее 10 МЕ/мл, а это в разы выше, чем при проведении типовых качественных и количественных анализов. Ультра ПЦР назначает гепатолог или инфекционист.

При обычных вариантах исследования возможно получение ложного результата. Это случается, если образцы крови или оборудование загрязнено. Ультрачувствительный анализ позволяет избежать таких ситуаций и облегчить диагностику.

Расшифровка анализов

Для получения адекватных результатов требуется строго соблюдать стерильность образцов биоматериала и условий проведения исследований. Любое отклонение дает неверные данные для аналитики, искажает картину заболевания, затрудняет постановку анализа и выбора правильного курса лечения.

Неточности при проведении анализа ПЦР случаются, поэтому рекомендуется пользоваться комплексным методом исследований.

По окончании лабораторных анализов доступны следующие данные:

  • результаты анализовПоложительный/отрицательный (качественный анализ);
  • Вирусная нагрузка (количество фракций РНК, например, 630.920 МЕ/мл);
  • Номер генотипа HVC, например, 1;
  • Наименование используемого теста, например, Real-time.

Второй пункт традиционно считается наиболее важным. Он показывает степень вирусной нагрузки и является определяющим для выбора лечения.

Особенности

Не пытайтесь самостоятельно расшифровать анализ ПЦР. Его данные могут ввести неспециалиста в заблуждение. Например, качественный тест может быть отрицательным, а иммуноферментный анализ (ИФА), проведенный параллельно — положительным.

Это лишь значит, что вируса гепатита С на данное время в крови человека не обнаружено, но в прошлом у него была острая форма заболевания.

консультация

ИФА указывает на антитела, выработанные организмом после заражения. ИФА используется для первичных исследований, но достаточно надежным его специалисты не считают. Для конечной диагностики обычно выбирают данные ПЦР тестов.

Правила сдачи анализа

Кровь на ПЦР сдают непосредственно в лаборатории. Часто совмещают забор для 2 видов анализов — ПЦР и ИФА.

Чтобы результаты были корректными, требуется выполнение следующих правил:

  • Не принимать никакой пищи и напитков перед анализом;
  • Последний прием пищи должен состояться за 8 часов или более до забора биологического материала;
  • В предыдущий день перед сдачей анализа отказаться от жареной и жирной пищи;
  • Не менее суток перед сдачей не подвергаться физическим нагрузкам.

Метод ПЦР-диагностики считается быстрым и достоверным. Данные результатов можно получить на руки уже через сутки.

Видео

Stabilin – это специальная суспензия, применяемая для регуляции процессов обмена и восстановления регенерации и функций клеток печени…

  1. Печеночные показатели биохимического анализа крови
  2. Что такое эластометрия (фибросканирование) печени? Расшифровка результатов
  3. Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря, желчегонный завтрак
  4. Пункционная биопсия печени — подготовка, виды и как берут

Source: lechenie-pechen.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий