Гепатит в иммунодиагностика

Гепатит в иммунодиагностика

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Гепатит В (ГВ) – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. При анализе заболеваемости практически учитываются только острые формы ГВ. Безжелтушные, субклинические формы инфекции, в основном, остаются нераспознанными (до 95% случаев).

Заражение ВГВ происходит от «здоровых» вирусоносителей с нераспознанными хроническими или острыми формами ГВ при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях и сексуальных контактах. Вирус может передаваться от инфицированной матери к ребенку во время родов. Трансплацентарное заражение происходит значительно реже, в частности, при нарушении целостности плаценты. Существует вероятность распространения инфекции в семьях больных хроническими формами ГВ и носителей HBsAg вследствие реализации гемоконтактов в быту.

Вирус гепатита В отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Он инактивируется при автоклавировании ром (180°С) – 1 ч, при комнатной температуре со- храняется в течение 3 мес., в замороженном виде – 15–20 лет.

ВГВ имеет сродство к различным тканям: чаще всего он поражает печень, однако, ДНК и белки вируса обнаруживаются также в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови.

Содержание статьи:

Этиология гепатита В

Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae наряду с вирусами гепатита некоторых видов теплокровных животных. Геном ВГВ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК, содержащую около 3 200 пар нуклеиновых оснований.

Современная классификация включает 8 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H. На территории России преобладает вирус геноти- па D. Структура ВГВ – инфекционные частицы Дейна – приведена на рис.1.

В нуклеокапсиде – сердцевине ВГВ – расположены основные белки-антигены, детерминирующие репликативную активность ВГВ. Это внутренний или сердцевинный антиген HBcoreAg и близкий к нему HBprecoreAg, или HBeAg. HBeAg представляет собой конформационно измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы. Установлено, что HBeAg циркулирует в крови инфицированных лиц, тогда как HBcoreAg обнаруживается исключительно в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Рис.1. Структура вируса гепатита В.

Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. Это сложный антиген, включающий несколько антигенных детерминант, сочетание которых определяет субтип HBsAg. Десять субтипов HBsAg: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4, adrq+, adrq– относят к основным, а пять: awr, adrw, adyr и adywr – к более редким. На территории РФ преобладает HBsAg субтипа ауw (ayw2 – 57%; ayw3 – 37%), субтипы adw2 и adrq+ встречаются в 5 и 1% случаев, соответственно.

Концентрация HBsAg в крови больных варь- ирует в очень широком диапазоне – от 0,01 нг/мл до 500 мкг/мл. Столь высокое содержание HBsAg практически приближается к концентрации собственных сывороточных белков больного. Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при репликации ВГВ, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц в форме сферических частиц диаметром 22 нм и палочковидных форм длиной до 200 нм. Количество таких частиц в крови превышает число инфекционных вирионов ВГВ в десятки и сотни тысяч раз.

Иммунный ответ

Иммунный ответ при ГВ имеет характерные особенности, обусловленные тем, что реакция со стороны иммунной системы на инфицирование ВГВ является не иммунопротективной, а иммунопатологической. Это означает, что сам вирус клетки печени не разрушает, а лизис (растворение, разрушение) инфицированных ВГВ гепатоцитов происходит за счет атаки цитотоксических Т-клеток иммунной системы. Таким образом, подавление репликативной активности вируса в организме человека достигается ценой гибели собственных инфицированных печеночных клеток.

Широко известна обратная зависимость угрозы хронизации инфекции от тяжести течения острой фазы ГВ. При адекватном иммунном ответе массивная гибель инфицированных клеток приводит к тяжелому течению болезни, но вместе с тем способствует более полной элиминации вируса, исключающей вероятность хронизации.

При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, и наблюдается легкое или стертое течение острой фазы ГВ. Печень от вируса «очищается» неполностью, поэтому инфекционный процесс приобретает затяжное течение с длительным персистированием ВГВ и угрозой хронизации. Вероятность трансформации острого ГВ в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Установлено, что при длительном контакте вируса и клетки генетический аппарат ВГВ интегрируется в геном клеток. Это является одним из основных механизмов формирования хронического ГВ (ХГВ), поскольку вирус становится недосягаемым для иммунного контроля. В соответствии с современной классификацией при ХГВ выделяют два варианта развития инфекции: с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови пациента спустя 6 мес. и более от начала болезни и концентрация ВГВ-ДНК > 105 копий/мл – факторы, подтверждающие развитие у больного ХГВ с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ репликативного типа).

Прекращение свободной циркуляции HBeAg и выявление анти-НВе при длительном сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического ГВ с низкой репликативной активностью. При этом концентрация ВГВ-ДНК в крови, как правило, составляет < 105 копий/мл (HBeAg-негативный хронический ГВ интегративного типа).

Однако, классификационные критерии не всегда абсолютны и в ряде случаев требуют уточнения. Так, отсутствие в крови HBeAg может быть обусловлено инфицированием штаммом ВГВ, не способным синтезировать HBeAg («e–»-штамм). При таком хроническом ГВ у больных обычно наблюдаются повышенные уровни АлАТ и высокая концентрация в крови ВГВ-ДНК (> 105 копий/мл). Этот вариант ХГВ можно отнести к HBeAg-негативному гепатиту, протекающему с сохранением высокой репликативной активности.

В настоящее время считают, что у лиц, переболевших ранее гепатитом В с выработкой антиHBs, возможна реактивация инфекции. Такие случаи наблюдаются, как правило, при иммунодефицитных состояниях, вызванных онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и др. Установлено, что у части больных ГВ после выздоровления в гепатоцитах может сохраняться интегрированная ВГВ-ДНК. Вирус при этом обнаруживается в клетках печени и других органах, но не в крови, где он находится под иммунным контролем.

Маркеры вируса гепатита В

В организме больного ГВ могут быть обнаружены вирусные антигены HBsAg и HBeAg, а также антитела к ним и HBcore-белку: анти-HBcore, анти-HBe, анти-HBs. Данные антигены и антитела в совокупности представляют комплекс специфических маркеров ВГВ, который находится в динамическом изменении и отражает вирусную репликацию и иммунную реакцию пациента (рис. 2). Комплексное определение маркеров позволяет правильно установить стадию инфекции ВГВ и прогнозировать ее дальнейшее развитие.

Рис. 2. Динамика серологических маркеров при остром гепатите В.

HBsAg

HBsAg – основной серологический маркер ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых в инкубационный период ГВ и в первые 4–6 недель клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес. (по мнению некоторых авторов, более 1 года) рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.

Контроль донорской крови на наличие HBsAg является обязательным практически во всех странах мира. Однако, использование большинства иммуноферментных тестов для определения этого маркера не позволяет со 100%-й вероятностью выявить ВГВ-инфекцию у обследуемых лиц. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены тем, что:

  • концентрация НВsAg в крови инфицированных ВГВ людей чрезвычайно мала, например, на ранней стадии инфекции или перед прекращением циркуляции НВsAg в крови, а также при микст-инфицировании вирусами гепатитов В и С или ВГВ и ВИЧ. Содержание НВsAg в таких случаях в сыворотке крови может составлять всего несколько пг/мл, что гораздо ниже чувствительности существующих наборов реагентов для его определения.
  • применяемые диагностические наборы неспособны выявлять некоторые субтипы HBsAg,
  • аминокислотные замены в антигенных детерминантах молекулы HBsAg способны значительно снижать связывание с ними антител, применяемых в тестах. Циркуляция «ускользающих» мутантов ВГВ (escape-mutants), экспрессирующих HBsAg с атипичными серологическими свойствами, является одной из наиболее сложных задач диагностики ГВ.

Анти-HBs

Для оценки течения инфекционного процесса и его исхода важное клиническое значение имеет динамический контроль за системой HBsAg – анти-HBs. В большинстве случаев у больных острым ГВ анти-HBs начинают обнаруживаться спустя длительное время после исчезновения HBsAg.

Период, в который отсутствуют и HBsAg, и анти-HBs, называется фазой серологического «окна». Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года.

Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после ГВ.

Раннее появление анти-HBs, обнаружение их в острую стадию ГВ, сразу после исчезновения HBsAg, должно насторожить лечащего врача. Такая динамика системы HBsAg – анти-HBs рассматривается как прогностически неблагоприятная, предвещающая угрозу фульминантного течения ГВ.

При хроническом ГВ маркеры HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.

Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. В некоторых случаях в течение последующих нескольких лет после перенесенного острого гепатита В концентрация анти-HBs может постепенно снижаться.

Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.

В рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» предполагается в ближайшие годы снизить заболеваемость вирусным гепатитом В в России в 3 раза путем дополнительной иммунизации более 25 млн человек. Согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 25 августа 2006 г. № 25 «О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации в 2007 году», вакцинации подлежат лица в возрасте от 18 до 35 лет, непривитые и не болевшие ранее».

Вакцинирование лиц, перенесших ВГВ-инфекцию, не только экономически нецелесообразно, но и означает неоправданную антигенную нагрузку на иммунную систему человека. Поэтому перед началом вакцинации необходимо провести скрининг лиц, подлежащих иммунизации, на наличие в крови HBsAg, анти-HBs и HBcorе-антител. Присутствие хотя бы одного из перечисленных маркеров является отводом от вакцинации против ГВ. К сожалению, перед вакцинацией крайне редко проводится предварительное обследование пациентов на наличие маркеров ГВ, а распространенность их достаточно велика, особенно среди лиц, отнесенных к группам риска.

Несмотря на то, что современные вакцины характеризуются высокой иммуногенностью, проведение вакцинации не всегда обеспечивает защиту организма человека от возможного инфицирования ВГВ. По литературным данным, протективный уровень антител после окончания курса вакцинации не достигается в 2–30% случаев.

Помимо качества вакцины, на эффективность иммунного ответа влияют многие факторы, определяющим из них является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ у человека наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. По силе иммунного ответа новорожденные уступают детям и взрослым. Наиболее слабый иммунный ответ на вакцинацию характерен для пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, у которых сероконверсия наблюдается лишь в 65–70% случаев. Возрастное снижение иммунного ответа более выражено у мужчин, чем у женщин.

Резистентность к прививке может наблюдаться среди иммунонекомпетентных лиц: ВИЧ-инфицированных, больных, страдающих хроническими заболеваниями и др. Кроме того, имеются данные о влиянии веса вакцинируемого на величину иммунного ответа. Рекомендуемая доза вакцинного препарата (20 мкг HBsAg) оптимальна лишь для лиц весом до 70 кг. Возможно, что для достижения адекватных результатов вакцинации для лиц с весом более 70 кг дозы вакцины следует увеличить.

По окончании курса вакцинации (через 1–2 мес.) необходимо контролировать концентрацию анти-HBs в крови привитых. Ряд исследователей считает, что после полного цикла вакцинации концентрация анти-HBs должна составлять 100 мМЕ/мл и более, поскольку при ее более низких значениях у вакцинированных происходит быстрое снижение протективных антител до уровня < 10 мМЕ/мл.

Разделяя эту точку зрения, Sherlock и Dooley (1997) выделяют три варианта ответа на вакцинацию против ГВ:

  • отрицательный результат, или неэффективная вакцинация, < 10 мМЕ/мл,
  • слабый ответ – от 10 до 99 мМЕ/мл,
  • достаточный ответ – 100 мМЕ/мл и более.

В ряде исследований показано, что, если по окончании курса вакцинации не достигнут протективный уровень анти-HBs, к положительному результату может привести однократное введение бустер-дозы вакцины через год после проведения первичного курса вакцинации.

С течением времени концентрация анти-HBs в крови многих вакцинированных опускается ниже протективного уровня, и актуальным становится вопрос о необходимости проведения ревакцинации. Согласно современным представлениям, большинство вакцинированных не нуждается в бустерной дозе вакцины.

Благодаря иммунологической памяти, длительный поствакцинальный иммунитет сохраняется даже в тех случаях, когда концентрация анти-HBs снижается до непротективных значений. Введение бустер-дозы рекомендовано лишь иммунокомпрометированным лицам (гемодиализ, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, ВИЧ+).

В результате вакцинации у привитых людей нарабатываются антитела к HBsAg того субтипа, который содержался в препарате, примененном для иммунизации. Наиболее часто в нашей стране для вакцинопрофилактики ГВ используют импортные препараты на основе HBsAg субтипа аd. Однако, в России наиболее распространена циркуляция вируса с HBsAg субтипа ау, антитела к которому могут быть обнаружены у пациентов, перенесших ГВ. Эффективность выявления антител к HBsAg разных субтипов (ad или ау) с помощью диагностических наборов различных фирм-производителей может значительно отличаться в зависимости от белков, используемых при их конструировании.

HBеAg

При остром гепатите В HBeAg обнаруживается в крови в инкубационный период и при первых проявлениях болезни. Больные с высокой концентрацией HBeAg в крови требуют особого внимания. При сохранении в течение 3–4 недель болезни стабильно высокого уровня HBeAg высока вероятность затяжного (прогредиентного) течения и угроза хронизации ГВ. И наоборот, исчезновение из крови данного маркера или, по крайней мере, снижение его концентрации свидетельствует о благоприятном течении инфекционного процесса.

Выявление в крови HBeAg характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Установлено, что высокие титры HBeAg у больных соответствуют повышенной активности вирусной ДНК полимеразы и всегда коррелируют с наличем инфекционных частиц Дейна.

HBеAg считают маркером высокой инфекционности крови обследуемого пациента. Так, его обнаружение в крови беременной указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного ВГВ. Вероятность заражения от HBsAg/HBeAg-позитивных матерей достигает 50%, в то время как от HBsAg/анти-HBe-позитивных – 10–30%.

Клиническая картина HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического ГВ отличается. У пациентов с HBeAg-негативным ХГВ концентрация в сыворотке крови вирусной ДНК, как правило, ниже, а вероятность волнообразного течения заболевания, для которого характерны постоянно повышенные или колеблющиеся уровни сывороточной АЛТ, – выше. Наличие в крови HBeAg у больных ХГВ относится к прогностическим факторам развития цирроза печени.

Анти-HBе

В случае благоприятного развития ГВ у больных постепенно происходит замещение в крови HBеAg на антитела к нему (сероконверсия HBеAg – анти-HBе). На ранней стадии сероконверсии оба эти маркера могут обнаруживаться одновременно.

Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

Длительное сохранение HBеAg в крови больного и отсутствие анти-HBе может быть показателем угрозы развития хронического гепатита с высокой репликативной активностью ВГВ (HBеAg-позитивный хронический ГВ). Таким образом, динамический контроль за системой HBeAg – антиНВе позволяет уже в острую стадию ГВ надежно прогнозировать его исход.

Наличие в крови анти-HBе и высокой концентрации (> 105 копий/мл) ДНК ВГВ соответствует мутации гена в precore-зоне вирусной ДНК и образованию «e–»-штамма ВГВ. Такие показатели указывают на формирование у обследуемого больного HBеAg-негативного ХГВ с высокой репликативной активностью.

Установлено, что после перенесенного гепатита В анти-HBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5 лет.

Анти-НВсоrе

HBсoreAg можно обнаружить только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов инфицированного ВГВ человека, а в его крови он в свободном виде не циркулирует. Сердцевинное положение HBсoreAg в вирионе определяет его высокую иммуногенность и обуславливает раннее появление антител к этому антигену (анти-НВсоrе).

Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (HBcore-IgM) обнаруживаются в крови уже в инкубационном периоде болезни, еще до пика повышения АлАТ и клинических проявлений гепатита. HBcore-IgМ – основной серологический маркер острого ГВ, который обычно циркулирует в крови больных в течение 6–12 мес. и исчезает после выздоровления. При хронических формах ГВ HBcore-IgМ определяются в крови в фазе обострения.

Иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) появляются практически в те же сроки, что и HBcore-IgМ, сохраняются после перенесенного гепатита В пожизненно, являясь надежным маркером пастинфекции.

У 10% анти-HBcore-позитивных лиц другие серологические маркеры ГВ не выявляются, что чаще всего характерно для:

  • ВГВ-инфекции с низкой экспрессией HBsAg (часто это микст-гепатиты),
  • серонегативного периода – после исчезновения HBsAg и до появления анти-HBs,
  • паст-инфекции ГВ с концентрацией антиНВs ниже уровня, определяемого тестом, с помощью которого проводились исследования.

В этих случаях для верификации диагноза ГВ целесообразно использовать определение вирусной ДНК методом ПЦР.

Во многих странах мира обязательным является контроль донорской крови не только на содержание HBsAg, но и анти-HBcore (США, Канада, Германия и др.). В РФ такая практика пока не получила широкого распространения из-за отсутствия соответствующего федерального закона, поскольку проведение теста на анти-HBcorе увеличивает стоимость обследования и количество отбракованной донорской крови (распространенность этого маркера среди первичных доноров составляет 20–30%, в общей популяции – 15–20%).

Тест на HBcorе-IgM применяется для постановки диагноза ГВ (острой и недавно перенесенной инфекции) и для отбраковки донорской крови по наличию HBcorе-IgM. Иммуноферментные наборы для выявления HBcorе-IgM разных производителей основаны на использовании сapture-варианта ИФА (метода «захвата») либо «непрямого» метода ИФА. Последний способ определения HBcorе-IgM имеет следующие недостатки:

  • при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;
  • высокая концентрация HBcore-IgG в анализируемом образце может приводить к недовыявлению специфических IgM.

Комплексное использование серологических маркеров ВГВ-инфекции в лабораторной диагностике

Определение комплекса маркеров ГВ с помощью соответствующих иммуноферментных наборов реагентов (см. табл.2), позволяет оценить так называемый серологический профиль больного и наиболее полно и надежно охарактеризовать фазу течения инфекционного процесса (табл. 1, схема).

Таблица 1. Интерпретация результатов серологического обследования на гепатит В

Серологический диагноз HBsAg Анти-HBs анти-НВсоrе
суммарные
HBеAg Анти-HBе ДНК ВГВ,
копий/мл
HBcore-
IgМ
HBcore-
IgG
Острый гепатит В +/– –/+ + + +/– –/+ +/–
Хронический интегративный ГВ (носительство HBsAg) + + + 105
Иммунитет после вакцинации +
Иммунитет после перенесенного ГВ + + +/–

* «e–» — штамм

Рис.3. Алгоритм серологического обследования на гепатит В

hcv.ru

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке

Гепатит В. Этиология, иммунный ответ, маркеры

Гепатит В (ГВ) – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. При анализе заболеваемости практически учитываются только острые формы ГВ. Безжелтушные, субклинические формы инфекции, в основном, остаются нераспознанными (до 95% случаев).

Заражение ВГВ происходит от «здоровых» вирусоносителей с нераспознанными хроническими или острыми формами ГВ при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях и сексуальных контактах. Вирус может передаваться от инфицированной матери к ребенку во время родов. Трансплацентарное заражение происходит значительно реже, в частности, при нарушении целостности плаценты. Существует вероятность распространения инфекции в семьях больных хроническими формами ГВ и носителей HBsAg вследствие реализации гемоконтактов в быту.

Вирус гепатита В отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Он инактивируется при автоклавировании ром (180°С) – 1 ч, при комнатной температуре со- храняется в течение 3 мес., в замороженном виде – 15–20 лет.

ВГВ имеет сродство к различным тканям: чаще всего он поражает печень, однако, ДНК и белки вируса обнаруживаются также в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови.

Этиология гепатита В

Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae наряду с вирусами гепатита некоторых видов теплокровных животных. Геном ВГВ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК, содержащую около 3 200 пар нуклеиновых оснований.

Современная классификация включает 8 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H. На территории России преобладает вирус геноти- па D. Структура ВГВ – инфекционные частицы Дейна – приведена на рис.1.

В нуклеокапсиде – сердцевине ВГВ – расположены основные белки-антигены, детерминирующие репликативную активность ВГВ. Это внутренний или сердцевинный антиген HBcoreAg и близкий к нему HBprecoreAg, или HBeAg. HBeAg представляет собой конформационно измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы. Установлено, что HBeAg циркулирует в крови инфицированных лиц, тогда как HBcoreAg обнаруживается исключительно в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.

Рис.1. Структура вируса гепатита В.

Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. Это сложный антиген, включающий несколько антигенных детерминант, сочетание которых определяет субтип HBsAg. Десять субтипов HBsAg: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4, adrq+, adrq– относят к основным, а пять: awr, adrw, adyr и adywr – к более редким. На территории РФ преобладает HBsAg субтипа ауw (ayw2 – 57%; ayw3 – 37%), субтипы adw2 и adrq+ встречаются в 5 и 1% случаев, соответственно.

Концентрация HBsAg в крови больных варь- ирует в очень широком диапазоне – от 0,01 нг/мл до 500 мкг/мл. Столь высокое содержание HBsAg практически приближается к концентрации собственных сывороточных белков больного. Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при репликации ВГВ, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц в форме сферических частиц диаметром 22 нм и палочковидных форм длиной до 200 нм. Количество таких частиц в крови превышает число инфекционных вирионов ВГВ в десятки и сотни тысяч раз.

Иммунный ответ

Иммунный ответ при ГВ имеет характерные особенности, обусловленные тем, что реакция со стороны иммунной системы на инфицирование ВГВ является не иммунопротективной, а иммунопатологической. Это означает, что сам вирус клетки печени не разрушает, а лизис (растворение, разрушение) инфицированных ВГВ гепатоцитов происходит за счет атаки цитотоксических Т-клеток иммунной системы. Таким образом, подавление репликативной активности вируса в организме человека достигается ценой гибели собственных инфицированных печеночных клеток.

Широко известна обратная зависимость угрозы хронизации инфекции от тяжести течения острой фазы ГВ. При адекватном иммунном ответе массивная гибель инфицированных клеток приводит к тяжелому течению болезни, но вместе с тем способствует более полной элиминации вируса, исключающей вероятность хронизации.

При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, и наблюдается легкое или стертое течение острой фазы ГВ. Печень от вируса «очищается» неполностью, поэтому инфекционный процесс приобретает затяжное течение с длительным персистированием ВГВ и угрозой хронизации. Вероятность трансформации острого ГВ в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Установлено, что при длительном контакте вируса и клетки генетический аппарат ВГВ интегрируется в геном клеток. Это является одним из основных механизмов формирования хронического ГВ (ХГВ), поскольку вирус становится недосягаемым для иммунного контроля. В соответствии с современной классификацией при ХГВ выделяют два варианта развития инфекции: с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови пациента спустя 6 мес. и более от начала болезни и концентрация ВГВ-ДНК > 10 5 копий/мл – факторы, подтверждающие развитие у больного ХГВ с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ репликативного типа).

Прекращение свободной циркуляции HBeAg и выявление анти-НВе при длительном сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического ГВ с низкой репликативной активностью. При этом концентрация ВГВ-ДНК в крови, как правило, составляет < 10 5 копий/мл (HBeAg-негативный хронический ГВ интегративного типа).

Однако, классификационные критерии не всегда абсолютны и в ряде случаев требуют уточнения. Так, отсутствие в крови HBeAg может быть обусловлено инфицированием штаммом ВГВ, не способным синтезировать HBeAg («e–»-штамм). При таком хроническом ГВ у больных обычно наблюдаются повышенные уровни АлАТ и высокая концентрация в крови ВГВ-ДНК (> 10 5 копий/мл). Этот вариант ХГВ можно отнести к HBeAg-негативному гепатиту, протекающему с сохранением высокой репликативной активности.

В настоящее время считают, что у лиц, переболевших ранее гепатитом В с выработкой антиHBs, возможна реактивация инфекции. Такие случаи наблюдаются, как правило, при иммунодефицитных состояниях, вызванных онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и др. Установлено, что у части больных ГВ после выздоровления в гепатоцитах может сохраняться интегрированная ВГВ-ДНК. Вирус при этом обнаруживается в клетках печени и других органах, но не в крови, где он находится под иммунным контролем.

Маркеры вируса гепатита В

В организме больного ГВ могут быть обнаружены вирусные антигены HBsAg и HBeAg, а также антитела к ним и HBcore-белку: анти-HBcore, анти-HBe, анти-HBs. Данные антигены и антитела в совокупности представляют комплекс специфических маркеров ВГВ, который находится в динамическом изменении и отражает вирусную репликацию и иммунную реакцию пациента (рис. 2). Комплексное определение маркеров позволяет правильно установить стадию инфекции ВГВ и прогнозировать ее дальнейшее развитие.

Рис. 2. Динамика серологических маркеров при остром гепатите В.

HBsAg – основной серологический маркер ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых в инкубационный период ГВ и в первые 4–6 недель клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес. (по мнению некоторых авторов, более 1 года) рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.

Контроль донорской крови на наличие HBsAg является обязательным практически во всех странах мира. Однако, использование большинства иммуноферментных тестов для определения этого маркера не позволяет со 100%-й вероятностью выявить ВГВ-инфекцию у обследуемых лиц. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены тем, что:

  • концентрация НВsAg в крови инфицированных ВГВ людей чрезвычайно мала, например, на ранней стадии инфекции или перед прекращением циркуляции НВsAg в крови, а также при микст-инфицировании вирусами гепатитов В и С или ВГВ и ВИЧ. Содержание НВsAg в таких случаях в сыворотке крови может составлять всего несколько пг/мл, что гораздо ниже чувствительности существующих наборов реагентов для его определения.
  • применяемые диагностические наборы неспособны выявлять некоторые субтипы HBsAg,
  • аминокислотные замены в антигенных детерминантах молекулы HBsAg способны значительно снижать связывание с ними антител, применяемых в тестах. Циркуляция «ускользающих» мутантов ВГВ (escape-mutants), экспрессирующих HBsAg с атипичными серологическими свойствами, является одной из наиболее сложных задач диагностики ГВ.

Для оценки течения инфекционного процесса и его исхода важное клиническое значение имеет динамический контроль за системой HBsAg – анти-HBs. В большинстве случаев у больных острым ГВ анти-HBs начинают обнаруживаться спустя длительное время после исчезновения HBsAg.

Период, в который отсутствуют и HBsAg, и анти-HBs, называется фазой серологического «окна». Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года.

Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после ГВ.

Раннее появление анти-HBs, обнаружение их в острую стадию ГВ, сразу после исчезновения HBsAg, должно насторожить лечащего врача. Такая динамика системы HBsAg – анти-HBs рассматривается как прогностически неблагоприятная, предвещающая угрозу фульминантного течения ГВ.

При хроническом ГВ маркеры HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.

Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. В некоторых случаях в течение последующих нескольких лет после перенесенного острого гепатита В концентрация анти-HBs может постепенно снижаться.

Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.

В рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» предполагается в ближайшие годы снизить заболеваемость вирусным гепатитом В в России в 3 раза путем дополнительной иммунизации более 25 млн человек. Согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 25 августа 2006 г. № 25 «О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации в 2007 году», вакцинации подлежат лица в возрасте от 18 до 35 лет, непривитые и не болевшие ранее».

Вакцинирование лиц, перенесших ВГВ-инфекцию, не только экономически нецелесообразно, но и означает неоправданную антигенную нагрузку на иммунную систему человека. Поэтому перед началом вакцинации необходимо провести скрининг лиц, подлежащих иммунизации, на наличие в крови HBsAg, анти-HBs и HBcorе-антител. Присутствие хотя бы одного из перечисленных маркеров является отводом от вакцинации против ГВ. К сожалению, перед вакцинацией крайне редко проводится предварительное обследование пациентов на наличие маркеров ГВ, а распространенность их достаточно велика, особенно среди лиц, отнесенных к группам риска.

Несмотря на то, что современные вакцины характеризуются высокой иммуногенностью, проведение вакцинации не всегда обеспечивает защиту организма человека от возможного инфицирования ВГВ. По литературным данным, протективный уровень антител после окончания курса вакцинации не достигается в 2–30% случаев.

Помимо качества вакцины, на эффективность иммунного ответа влияют многие факторы, определяющим из них является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ у человека наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. По силе иммунного ответа новорожденные уступают детям и взрослым. Наиболее слабый иммунный ответ на вакцинацию характерен для пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, у которых сероконверсия наблюдается лишь в 65–70% случаев. Возрастное снижение иммунного ответа более выражено у мужчин, чем у женщин.

Резистентность к прививке может наблюдаться среди иммунонекомпетентных лиц: ВИЧ-инфицированных, больных, страдающих хроническими заболеваниями и др. Кроме того, имеются данные о влиянии веса вакцинируемого на величину иммунного ответа. Рекомендуемая доза вакцинного препарата (20 мкг HBsAg) оптимальна лишь для лиц весом до 70 кг. Возможно, что для достижения адекватных результатов вакцинации для лиц с весом более 70 кг дозы вакцины следует увеличить.

По окончании курса вакцинации (через 1–2 мес.) необходимо контролировать концентрацию анти-HBs в крови привитых. Ряд исследователей считает, что после полного цикла вакцинации концентрация анти-HBs должна составлять 100 мМЕ/мл и более, поскольку при ее более низких значениях у вакцинированных происходит быстрое снижение протективных антител до уровня < 10 мМЕ/мл.

Разделяя эту точку зрения, Sherlock и Dooley (1997) выделяют три варианта ответа на вакцинацию против ГВ:

  • отрицательный результат, или неэффективная вакцинация, < 10 мМЕ/мл,
  • слабый ответ – от 10 до 99 мМЕ/мл,
  • достаточный ответ – 100 мМЕ/мл и более.

В ряде исследований показано, что, если по окончании курса вакцинации не достигнут протективный уровень анти-HBs, к положительному результату может привести однократное введение бустер-дозы вакцины через год после проведения первичного курса вакцинации.

С течением времени концентрация анти-HBs в крови многих вакцинированных опускается ниже протективного уровня, и актуальным становится вопрос о необходимости проведения ревакцинации. Согласно современным представлениям, большинство вакцинированных не нуждается в бустерной дозе вакцины.

Благодаря иммунологической памяти, длительный поствакцинальный иммунитет сохраняется даже в тех случаях, когда концентрация анти-HBs снижается до непротективных значений. Введение бустер-дозы рекомендовано лишь иммунокомпрометированным лицам (гемодиализ, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, ВИЧ+).

В результате вакцинации у привитых людей нарабатываются антитела к HBsAg того субтипа, который содержался в препарате, примененном для иммунизации. Наиболее часто в нашей стране для вакцинопрофилактики ГВ используют импортные препараты на основе HBsAg субтипа аd. Однако, в России наиболее распространена циркуляция вируса с HBsAg субтипа ау, антитела к которому могут быть обнаружены у пациентов, перенесших ГВ. Эффективность выявления антител к HBsAg разных субтипов (ad или ау) с помощью диагностических наборов различных фирм-производителей может значительно отличаться в зависимости от белков, используемых при их конструировании.

При остром гепатите В HBeAg обнаруживается в крови в инкубационный период и при первых проявлениях болезни. Больные с высокой концентрацией HBeAg в крови требуют особого внимания. При сохранении в течение 3–4 недель болезни стабильно высокого уровня HBeAg высока вероятность затяжного (прогредиентного) течения и угроза хронизации ГВ. И наоборот, исчезновение из крови данного маркера или, по крайней мере, снижение его концентрации свидетельствует о благоприятном течении инфекционного процесса.

Выявление в крови HBeAg характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Установлено, что высокие титры HBeAg у больных соответствуют повышенной активности вирусной ДНК полимеразы и всегда коррелируют с наличем инфекционных частиц Дейна.

HBеAg считают маркером высокой инфекционности крови обследуемого пациента. Так, его обнаружение в крови беременной указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного ВГВ. Вероятность заражения от HBsAg/HBeAg-позитивных матерей достигает 50%, в то время как от HBsAg/анти-HBe-позитивных – 10–30%.

Клиническая картина HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического ГВ отличается. У пациентов с HBeAg-негативным ХГВ концентрация в сыворотке крови вирусной ДНК, как правило, ниже, а вероятность волнообразного течения заболевания, для которого характерны постоянно повышенные или колеблющиеся уровни сывороточной АЛТ, – выше. Наличие в крови HBeAg у больных ХГВ относится к прогностическим факторам развития цирроза печени.

В случае благоприятного развития ГВ у больных постепенно происходит замещение в крови HBеAg на антитела к нему (сероконверсия HBеAg – анти-HBе). На ранней стадии сероконверсии оба эти маркера могут обнаруживаться одновременно.

Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

Длительное сохранение HBеAg в крови больного и отсутствие анти-HBе может быть показателем угрозы развития хронического гепатита с высокой репликативной активностью ВГВ (HBеAg-позитивный хронический ГВ). Таким образом, динамический контроль за системой HBeAg – антиНВе позволяет уже в острую стадию ГВ надежно прогнозировать его исход.

Наличие в крови анти-HBе и высокой концентрации (> 10 5 копий/мл) ДНК ВГВ соответствует мутации гена в precore-зоне вирусной ДНК и образованию «e–»-штамма ВГВ. Такие показатели указывают на формирование у обследуемого больного HBеAg-негативного ХГВ с высокой репликативной активностью.

Установлено, что после перенесенного гепатита В анти-HBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5 лет.

Анти-НВсоrе

HBсoreAg можно обнаружить только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов инфицированного ВГВ человека, а в его крови он в свободном виде не циркулирует. Сердцевинное положение HBсoreAg в вирионе определяет его высокую иммуногенность и обуславливает раннее появление антител к этому антигену (анти-НВсоrе).

Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (HBcore-IgM) обнаруживаются в крови уже в инкубационном периоде болезни, еще до пика повышения АлАТ и клинических проявлений гепатита. HBcore-IgМ – основной серологический маркер острого ГВ, который обычно циркулирует в крови больных в течение 6–12 мес. и исчезает после выздоровления. При хронических формах ГВ HBcore-IgМ определяются в крови в фазе обострения.

Иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) появляются практически в те же сроки, что и HBcore-IgМ, сохраняются после перенесенного гепатита В пожизненно, являясь надежным маркером пастинфекции.

У 10% анти-HBcore-позитивных лиц другие серологические маркеры ГВ не выявляются, что чаще всего характерно для:

  • ВГВ-инфекции с низкой экспрессией HBsAg (часто это микст-гепатиты),
  • серонегативного периода – после исчезновения HBsAg и до появления анти-HBs,
  • паст-инфекции ГВ с концентрацией антиНВs ниже уровня, определяемого тестом, с помощью которого проводились исследования.

В этих случаях для верификации диагноза ГВ целесообразно использовать определение вирусной ДНК методом ПЦР.

Во многих странах мира обязательным является контроль донорской крови не только на содержание HBsAg, но и анти-HBcore (США, Канада, Германия и др.). В РФ такая практика пока не получила широкого распространения из-за отсутствия соответствующего федерального закона, поскольку проведение теста на анти-HBcorе увеличивает стоимость обследования и количество отбракованной донорской крови (распространенность этого маркера среди первичных доноров составляет 20–30%, в общей популяции – 15–20%).

Тест на HBcorе-IgM применяется для постановки диагноза ГВ (острой и недавно перенесенной инфекции) и для отбраковки донорской крови по наличию HBcorе-IgM. Иммуноферментные наборы для выявления HBcorе-IgM разных производителей основаны на использовании сapture-варианта ИФА (метода «захвата») либо «непрямого» метода ИФА. Последний способ определения HBcorе-IgM имеет следующие недостатки:

  • при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;
  • высокая концентрация HBcore-IgG в анализируемом образце может приводить к недовыявлению специфических IgM.

Комплексное использование серологических маркеров ВГВ-инфекции в лабораторной диагностике

Определение комплекса маркеров ГВ с помощью соответствующих иммуноферментных наборов реагентов (см. табл.2), позволяет оценить так называемый серологический профиль больного и наиболее полно и надежно охарактеризовать фазу течения инфекционного процесса (табл. 1, схема).

Таблица 1. Интерпретация результатов серологического обследования на гепатит В

Рис.3. Алгоритм серологического обследования на гепатит В

Источник:

Значение маркеров в диагностике вирусного гепатита B

Вирус гепатита B (HBV) — сложное образование с собственной ДНК и белковой оболочкой. Ему присуща высокая репликативность, способность мутировать, интегрироваться в геном человека.

Совокупность антигенов, антител, вирусных ДНК образует систему серологических (сывороточных) маркеров, выявление которых определяет фазу течения заболевания, помогает сделать его ретроспективный анализ и спрогнозировать исход, а также вести динамический контроль за развитием инфекции.

В организме вирус распадается на части, ядро проникает внутрь гепатоцитов, где начинает продуцировать новые ДНК и белки, из которых собираются целые вирионы.

В крови циркулируют ДНК HBV, части его оболочек — антигены. Через некоторое время формируется иммунный ответ организма по принципу «антиген — антитело».

Комплекс HBsAg — anti-HBsAg

Hepatitis B surface Antigen (австралийский антиген) впервые был идентифицирован у аборигенов Австралии, за что получил свое название. Представляет собой поверхностный антиген внешней белковой оболочки вируса гепатита B. Имеет несколько субтипов, условно обозначаемых кодами ayw, ayr, adw, adrq, adrq+ с некоторыми различиями структуры.

Именно HBsAg играет ключевую роль в развитии и течении заболевания, обеспечивает жизнестойкость вируса, его гепатотропность — внедрение внутрь клеток печени. Его наличие указывает на инфицирование гепатитом B, а на основе антител к нему строится иммунная защита.

Появляется HBsAg в крови уже с середины инкубационного периода, как правило, через 15–25 дней после заражения. С этого времени инфекция становится контагиозной, то есть может передавать от носителя окружающим.

ДНК вируса в гепатоцитах продуцирует столько HBsAg, что его количество превышает целые вирионы в сотни тысяч раз. Из некоторой части собирается оболочка новых вирусов, остальной белок поступает в кровь. Насыщенность им способна достигать 500 мкг/мл, что сопоставимо с собственным сывороточным белком организма.

Весь продромальный (преджелтушный) и желтушный период антиген циркулирует в крови, а к концу острой стадии заболевания, через 80–140 дней после первых проявлений болезни, постепенно сходит на нет и исчезает. Существование антигена дольше 180 дней указывает на формирование хронической формы гепатита.

Иммунный ответ — антитела к HBs (anti-HBsAg) — появлеются по прошествии некоторого времени после исчезновения антигена — от 1 до 6 месяцев, чаще через 2–4 месяца. Период между исчезновением антигена и появлением антител называется серологическим окном, замещение антигенов антителами — сероконверсией. Она является четким показателем окончания острого периода и начала выздоровления с формированием пожизненного иммунитета к вирусу.

Нарушение этого динамического сценария, отсутствие серологического окна, слишком быстрое появление антител к HBs является неблагоприятным признаком. Возникает опасность гипериммунной реакции, развития молниеносной формы болезни с тяжкими поражениями печени и других органов. Одновременное выявление маркеров в сыворотке после нескольких месяцев болезни свидетельствует о хронической форме гепатита.

Результат анализа крови на HBsAg не всегда бывает достоверен. Ложноотрицательные ответы возможны по следующим причинам:

  • слишком короткий период между заражением и проведением обследования — менее 3-х недель;
  • несовпадение субтипа антигена с типом диагностического иммунноферментного набора — белки антигена и антитела разные;
  • вероятное заражение микст-инфекцией — ВИЧ, гепатитом C.

При подозрении на инфицирование гепатитом B и отрицательных результатах теста на антиген проводят обследование методом ПЦР на наличие вирусной ДНК, других маркеров вируса, повторяют анализ через некоторое время.

Бывает положительный результат теста на HBsAg у неболеющих гепатитом людей — так называемых здоровых вирусоносителей. Опасность передачи инфекции окружающим при этом сохраняется, несмотря на отсутствие клинических проявлений необходим медицинский контроль.

Иммунитет к гепатиту B

Антитела к HBsAg — единственные протективные иммунные элементы, полностью защищающие организм от повторного заражения гепатитом B.

Эти свойства анти-HBsAg заложены в основной принцип вакцинации. Прививка содержит рекомбинантный (искусственно выведенный) австралийский антиген, соединенный с гидроксидом алюминия. После внутримышечного введения вакцины антитела начинают вырабатываться через две недели, полноценный иммунитет должен сформироваться после троекратного прививания.

Протективный уровень анти-HBsAg — более 100 мМЕ/мл. Со временем, по прошествии 8–12 лет, концентрация анти-HBs может снижаться.

Возможен отрицательный или слабый иммунный ответ на введение вакцины, когда уровень антител не более 99 мМЕ/мл. Здесь играют роль несколько факторов:

  • возраст менее 2 или более 60 лет;
  • наличие длительно протекающих хронических инфекций;
  • слабый общий иммунитет;
  • недостаточная доза вакцины.

Эти ситуации, а также снижение необходимого протективного уровня антител, служат поводом для введения бустерной (дополнительной) дозы вакцины через год.

HBcoreAg — анти-HBcoreAg

Этот антиген концентрируется только в гепатоцитах, обнаруживается лишь при исследовании пункционного материала печени, а сформированные суммарные антитела к нему появляются почти с первых дней заболевания, когда клинических признаков болезни еще нет.

Выделяют два вида антител к HBcoreAg:

  1. иммуноглобулины IgM нарастают при острой фазе гепатита и в периоды обострений хронической формы, исчезая при ремиссии и после выздоровления. Общее время нахождения HBcore-IgM в крови от 6 до 12 месяцев. Этот маркер служит основным индикатором острого гепатита B;
  2. иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) обнаруживаются пожизненно у всех, кто когда-либо перенес гепатит B, но защитными свойствами не обладают.

Выявление этих антител помогает диагностировать заболевание в период действия серологического окна при отсутствии HBs-маркеров.

Положительные результаты обследования на HBcore-IgM и HBcore-IgG иногда могут быть недостоверны — иммуноглобулины класса М и G вырабатываются при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

HBeAg — анти-HBeAg

Антиген образуется путем трансформации части HBcoreAg и характерен для фазы активной репликации вируса в клетках печени. Кроме того, появление этого маркера сигнализирует о повышении заразности крови и выделений больного. При благоприятном течении острой формы гепатита концентрация HBeAg снижается через 20–40 дней после начала болезни с одновременным нарастанием антител (анти-HBeAg) до полного замещения ими антигенов.

Сероконверсия и особенно такие ее признаки, как быстрое увеличение концентрации антител — показатель близкого выздоровления, исключающего возможность хронизации. Наоборот, слабые показатели анти-HBeAg или их длительное отсутствие повышают опасность начала хронической интегративной формы гепатита — встраивания генома вируса в ДНК гепатоцитов.

При хронической форме заболевания наличие высокой концентрации HBeAg и копий ДНК вируса указывает на сохранение активной репликативности. Снижение титров антигена и уровня ДНК (10^5 копий/мл.

После выздоровления анти-HBeAg остаются в крови еще от полугода до пяти лет.

Методы выявления маркеров гепатита B

Самыми результативными методами исследования крови на наличие серологических маркеров гепатита B являются анализы ИФА и ПЦР.

Иммунноферментный анализ крови — высокочувствительный информативный метод, позволяет выявить маркеры вирусного гепатита, практически воспроизводя реакцию «антиген — антитело» лабораторно. Очищенный образец сыворотки соединяют с реагентом, содержащим антитело или антиген. Образовавшийся иммунный комплекс окрашивается специальным веществом при проведении ферментных индикаций. Результат исследуется оптически.

Специфичность анализа позволяет получить точный результат даже при невысокой концентрации элемента в крови. ИФА, в отличие от других видов исследований, выявляет анти-HBcoreAg не в суммарном значении, а HBcore-IgM и HBcore-IgG отдельно, что повышает информативность.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) применяется для выявления частиц ДНК вируса, качественного анализа на их наличие и количественной вирусной нагрузки крови. Для ПЦР достаточно наличия одной молекулы ДНК в исследуемом образце. Может использоваться для выявления инфекции в инкубационном периоде — «видит» вирус со второй недели заражения. Высокая чувствительность ПЦР позволяет получить 100%-ную достоверную информацию для постановки диагноза. Для полноценного динамического контроля за ходом заболевания ПЦР-диагностику крови нужно проводить как минимум каждые три месяца.

Во всех случаях для исследования забирается венозная кровь после предварительной подготовки, включающей 12-часовое голодание, отказ от спиртного и медикаментов.

Серологический профиль

Полученные результаты анализов на серологические маркеры, грамотное прочтение их качественных и количественных характеристик помогает установить статус инфекции — наличие или отсутствие ее в организме, определить период и форму заболевания, спрогнозировать его дальнейшее развитие.

Расшифровка маркеров гепатита B

Обнаруженые антитела к гепатиту B — еще не повод предполагать, что человек болен. Вполне вероятно, заболевание давно миновало и оставило характерный признак или имеется иммунитет к инфекции.

Внимание! Информация о препаратах и народных средствах лечения представлена только для ознакомления. Ни в коем случае нельзя применять лекарство или давать его своим близким без врачебной консультации! Самолечение и бесконтрольный прием препаратов опасен развитием осложнений и побочных эффектов! При первых признаках болезней печени необходимо обратиться к врачу.

© 2016 — 2018 Редакция портала «Про печень».

Использование материалов сайта разрешено только с предварительного согласования с редакцией.

Источник:

Лечение хронических вирусных гепатитов препаратами цитокинов

Вирусные гепатиты являются глобально распространенной инфекцией. По разным оценкам инфицированность гепатитом В и С достигает от 1 до 2 млрд. людей, из них ежегодно от разных форм ВГ В погибает около 2 млн. человек: 100 тыс. — от фульминантного гепатита, 500 тыс. — от ОВГ и его осложнений, 700 тыс. – от цирроза печени, 300 тыс. – от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). При этом не учитывается смертность от внепеченочных (системных) проявлений HBV и HCV-инфекции.

В Казахстане по данным официальной статистики ежегодно 30-50 тыс. человек заболевают вирусными гепатитами. Не менее 25% больных, инфицированных HBV, и 65-75% инфицированных HCV имеют высокий риск развития хронической как печеночной, так внепеченочной (системной) патологии.

Лечение хронического вирусного гепатита (ХВГ) основано на современной концепции его развития с учетом фaзы вирусной инфекции (репликации, интеграции) и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. В терапии ХВГ используются -ИНФ, которые являются противовирусными препаратами с дoказанной эффективностью. Однако даже при положительном ответе на ИНФ-терапию (сероконверсия, клиническое улучшение, нормализация гистологической картины печени) нет гарантии, что заболевание не рецидивирует через определенный период.

Способность вируса В к интеграции с геномом клетки-хозяина является защитной для вируса, делает его недосягаемым для иммунного контроля. Интеграция генома вируса является одним из механизмов хронизации вирусной инфекции и потенциальной малигнизации и позволяет ускользать от действия интерферона и других препаратов при проведении противовирусной (ПВТ).

Биологические свойства HCV характеризуются высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, что обусловливает, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным процессом. Об этом свидетельствует высокая частота хронизации гепатита С, которая достигает 50-80%. Терапия интерферонами ХВГ С часто оказывается безуспешной. Решением проблемы терапии интерферонрезистентного ХВГ В и ХВГ С может стать применение препаратов, стимулирующих Тх-1 зависимый иммунный ответ, играющий основную роль в элиминации вирусов гепатитов.

Иммунный ответ при вирусных гепатитах

Системе интерферона отводится критически важная роль в детерминировании течения и исходов острой HBV- и HCV-инфекции. Индукция интерферонообразования начинается с выработки a-ИНФ инфицированными гепатоцитами, макрофагами, В-лимфоцитами и другими иммуноцитами в инкубационный период вирусного гепатита.

Вирусы гепатита В и С являются довольно слабыми интерфероногенами, индуцируя довольно умеренное повышение уровня a-ИНФ. При ОВГ только у трети пациентов a-ИНФ определяется в сыворотке в физиологических пределах, только у больных с тяжелым циклическим течением его уровень может быть повышенным. У большинства пациентов уровень a-ИНФ может быть даже ниже, чем у здоровых лиц. Таким образом, при HBV и HCV-инфекциях индукция выработки a-ИНФ ниже, чем при других вирусных инфекциях (например, гриппе).

Незрелость системы интерферонов является причиной высокой хронизации ВГ В и С у детей, особенно первого года жизни. Интерфероновая система полностью созревает в возрасте около 3 лет. До этого возраста показатели ИНФ статуса довольно низкие, чем младше ребенок, тем ниже. При этом у ребенка уровень a-ИНФ довольно высокий, особенно в тканях, но это так называемый «ранний» a-ИНФ (a-р-ИНФ), участвующий в регуляторных процессах созревания тканей, а в противоинфекционной защите участвуют только функции интерфероновой системы, опосредованные g-ИНФ. Низкие показатели ИНФ статуса также наблюдаются у людей старше 60 лет. При многих острых вирусных инфекциях и стрессах наблюдается повышение уровня эндогенного интерферона при значительном угнетении способности лейкоцитов к стимулированному интерфероногенезу.

При хроническом вирусном гепатите, как и при всех хронических вирусных инфекциях, наблюдается глубокое подавление всех показателей интерферонового статуса: очень низкий уровень эндогенного ИНФ в сочетании с глубоким подавлением интерфероногенеза лейкоцитами. При этом снижение выработки ИНФ связано не с уменьшением числа лейкоцитов, а с их функциональной неполноценностью.

Под влиянием a-ИНФ, а позже и g-ИНФ активируется система естественной клеточной цитотоксичности: возрастает число циркулирующих натуральных киллеров (NK), возрастают их способность распознавать клетки-мишени, литическая активность и способность к рециклингу. Неспецифические факторы противовирусной защиты – интерфероновая система и NK-клетки ограничивают быстрое размножение вируса в организме до развития специфического иммунного ответа. Антигенпрезентирующими клетками при HBV- и HCV-инфекции могут выступать циркулирующие моноциты, но в большей степени – фиксированные макрофаги печени. После появления клона активированных Тх1 и специфических Тц и продукции ими ряда цитокинов Тх1-профиля (например, ИЛ-2 и g-ИНФ), активность NK-клетки возрастает еще больше. NK-клетки и некоторые другие лимфоциты (часть CD8+ лимфоцитов), имеющие морфологию БГЛ (большие гранулярные лимфоциты), экспрессируют не только g-цепь рецептора к ИЛ-2 (передающую сигнал), но и b-цепь. Под влиянием стимуляции ИЛ-2 эти клетки начинают экспрессировать a-цепь, которая формирует полноценный рецептор к ИЛ-2 и одновременно является маркером активации лимфоцитов. Активированные ИЛ-2 лимфоциты с морфологией БГЛ становятся лимфокинактивированными клетками (ЛАК). Лимфакинактивированные клетки-киллеры (лимфоциты, предобработанные ИЛ-2) проявляют повышенную цитотоксичность (в 4-6 раз выше, чем неактивированные киллеры). Известно, что ЛАК являются не только функционально более активными цитотоксическими лимфоцитами, но и приобретают способность распознавать (и уничтожать) более широкий спектр клеток-мишеней, чем неактивированные киллеры.

При появлении специфических антител NK-клетки участвуют в реализации антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ): благодаря низкоафинному рецептору к Fc иммуноглобулинов (CD16), они способны связывать антитела, образовавшие иммунные комплексы с антигенами на поверхности клеток-мишеней. Такое связывание обеспечивает более точное, адресное распознавание инфицированных клеток и большую скорость лизиса, а низкоаффинность CD16 рецептора обеспечивает рецикличность NK клеток. АЗКЦ осуществляется главным образом NK-клетками. Для реализации механизма АЗКЦ необходимо присутствие на поверхности инфицированной клетки лишь 103 молекул специфического IgG – такое небольшое количество уже обеспечивает связывание с NK-клетками.

Подавляющее большинство (90%) Тц несут рецептор CD8+ и распознают антиген, презентируемый в ассоциации с МНС I класса. Если экспрессия молекул МНС I класса инфицированной клеткой подавлена вирусом (тем самым вирус избегает распознавания зараженной клетки цитотоксическим Т-лимфоцитом), то такая клетка распознается и уничтожается NК. Таким образом, специфическая и естественная клеточные цитотоксичности взаимодополняют друг друга.

Цитотоксический эффект клеток-киллеров, как специфических (Тц), так и естественных (NК) и макрофагов, осуществляется тремя основными механизмами:

выделение из гранул цитотоксических клеток перфорина и гранзимов (цитотоксинов) при связывании цитотоксической клетки с клеткой-мишенью; перфорин вызывает образование пор в мембране пораженной клетки, через которые инъецируются гранзимы, а гранзимы запускают апоптоз;

индукция апоптоза клетки-мишени при помощи Fas-лиганда (FasL), экпрессируемого Тц CD4+, а также за счет высвобождения aTNF из гранул Тц; для реализации этого механизма необходима экспрессия клеткой-мишенью рецепторов для FasL и aTNF;

цитотоксичность, обусловленная цитокинами, в частности aTNF и g-ИНФ; этот механизм в основном присущ макрофагам.

Цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки в основном используют первый механизм, остальные играют вспомогательную роль. Наилучшим способом удаления из организма инфицированной вирусом клетки является апоптоз, поскольку ферменты деградации нуклеиновых кислот и белков, активируемые при апоптозе,разрушают ДНК и белки не только клетки, но и вируса. Для организации сигнала на апоптоз Тц нужно не более 5 мин, после чего Тц лимфоцит переходит к другой клетке-мишени. Апоптирующая клетка сжимается, конденсирует цитоплазму, округляется, теряя микроворсинки и рецепторы; ядерный хроматин подвергается агрегации и расщепляется. Затем в мембране образуются выпячивания, которые отпочковываются в виде апоптических тел (уплотненная мембрана с органеллами и фрагментами ядра). Апоптические тельца фагоцитируются или длительное время сохраняются среди других клеток. Поскольку их мембраны долгое время остаются неповрежденными, то высвобождение вирионов не происходит. Примером таких апоптических тел являются тельца Каунсильмена. Морфологическими проявлениями апоптоза при ХВГ В помимо телец Каунсильмана служат также ступенчатые некрозы, которые рассматриваются как кардинальный признак активности ХВГ.

Элиминация вирус-инфицированных клеток путем апоптоза имеет важное значение для хозяина и конкурирует с лизисом гепатоцитов. А именно, если в клетке-мишени есть какие-то дефекты механизма апоптоза или программа апоптоза вовсе не запускается, Тц все равно разрушит клетку путем некроза – осмотическим лизисом через поры, сформированные перфорином. Происходит цитолиз гепатоцитов путем нарушения активизации прооксидантных и угнетением антиоксидантных систем клетки, что ведет к накоплению свободных радикалов, перекисному окислению липидов клеточных мембран. Происходит дезинтеграция как внешней мембраны клетки, так и мембран органелл; разрушение мембран лизосом приводит к выходу лизосомальных ферментов с развитием необратимого некробиоза клетки. Но в этом случае есть опасность, что неповрежденные, уже собранные вирусные частицы и их нуклеиновые кислоты выйдут в межклеточное пространство и инфицируют интактные клетки.

Тц CD4+ не имеют перфорина и цитотоксический эффект реализуют при помощи только апоптоза. Активность специфических CD4+ Тц играет решающую роль в элиминации инфицированных вирусом иммунокомпетенных (моноциты/макрофаги, В-лимфоциты) и эндотелиальных клеток.

Кроме цитотоксического механизма, обусловленного специфическими Тц, при ВГ реализуется и Тх1-зависимый макрофагальный механизм. Это Тх1-зависимый эффекторный механизм иммунитета, где эффекторной клеткой является макрофаг, клетки-партнеры воспаления, а основным медиатором (цитокином) – γ-ИНФ. CD4+ Тх1 взаимодействует с макрофагом двумя способами: контактно – на Тх1 CD40L вступает в связь с CD40 на макрофаге; при помощи цитокинов — γ-ИНФ, продуцируемый Тх1 или после стимуляции ИЛ-2 CD8+ Тц и NK-клетками. На активированном макрофаге увеличивается число рецепторов к Fcγ, что усиливает связывание макрофага с комплексами антиген-антитело. Под влиянием γ-ИНФ (а также αTNF и ИЛ-1) усиливается синтез лизосомальных ферментов в макрофаге. Таким образом, усиливаются процессы захвата и переваривания инфицированной клетки. Активированный макрофаг усилено продуцирует липидные медиаторы воспаления – PAF (Platelet activated factor — фактор активации тромбоцитов), простагландины, лейкотриены. Активированный макрофаг интенсивно продуцирует цитокины, поддерживающие жизнеспособность и функциональную активность самих макрофагов. Вырабатываемый ими ИЛ-12 является самым сильным индуктором дифференцировки Тх0 в Тх1, оказывает прямой эффект на увеличение активности СD8+ Тц.

Особенности иммунопатогенеза вирусного гепатита В

Отсутствие цитопатического действия вируса В на гепатоциты означает отсутствие достаточной внешней стимуляции (внедрившимся инфекционным патогеном), отсутствие доиммунного воспаления, что приводит к отсутствию или допороговой экспрессии костимулирующих молекул на АПК. Недостаточная костимуляция приводит к развитию иммунологической толерантности по типу анергии или иммунному отклонению. Поэтому иммунный ответ на HBV-инфекцию зачастую носит характер иммунопатологии, что обуславливает высокую частоту хронизации. Развитие хронического гепатита наблюдается у 10-20% больных с клинически манифестной формой. Риск развития хронической HBV-инфекции возрастает в зависимости от возраста инфицирования: при инфицировании до 6 мес. – до 95%, до 1 – до 90%, до 3 лет – до 50%, до 5 лет – до 30%. Риск хронизации закономерно выше у пожилых больных, иммунодепрессивных больных (получающих иммунодепрессанты), у алкоголиков и наркоманов.

Инфицированная клетка способна презентировать на своей мембране кроме HBcAg еще и HBeAg и HBsAg в комплексе с молекулами МНС I класса. Презентация этих антигенов с молекулами МНС I класса делает инфицированную клетку доступной для распознавания специфическими Тц (CD8+). Клеточная реакция против HBs-антигена при острой инфекции появляется уже в продромальный период параллельно росту титра HBs-антигена в сыворотке, на месяц раньше, чем на HBc-антиген. Именно Тц лимфоцитам, сенсибилизированным к HBs-антигену, отводится наиболее важная роль в элиминации HBV.

Реакции Тх-1 зависимой активности макрофагов обуславливают появление в печени и других органах и тканях лимфоцитарно-макрофагальных гранулем. Эти реакции и избыточно циркулирующие иммунные комплексы обуславливают повреждение тканей, прежде всего внепеченочных.

Антитела в организме больного синтезируются на все вирусные антигены: анти-HBc, анти-HBe, анти-HBs, анти-preS1, анти-pre-S2, анти-HBx, анти-HBpol. Информативность индикации анти-HBx и анти-HBpol еще недостаточно изучена. Содержание в крови антигенов preS1, pre-S2 и антител к ним характеризуют способность вируса связываться с альбуминчувствительными рецепторами гепатоцитов.

Антитела к HBcAg, сначала IgM, позже IgG появляются первыми и всегда в высоком титре. Поскольку HBcAg не циркулирует в крови в свободном состоянии, то антитела к нему не обладают вируснейтрализующим действием, а участвуют в реализации реакций антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), что является главным фактором сдерживания инфекции. Далее появляются антитела к HBeAg. Их появление при острой инфекции коррелирует с подавлением вирусной репликации и является предиктором благоприятного исхода ОВГ. При хронизации инфекции HBeAb могут вообще не появиться или появиться спустя много лет.

Антитела к HBsAg обычно появляются позже, после исчезновения самого антигена в улавливаемых титрах. Эти антитела играют протективную роль в защите организма при новом инфицировании, связывая свободно циркулирующий вирус и предотвращая его проникновение в клетки.

Кроме специфического антителообразования, наблюдается и неспецифический гуморальный ответ, который характеризуется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре и ревматоидного фактора.

Если иммунная система обеспечивает элиминацию вируса еще до того, как произошла окончательная интеграция вирусного генома в геном клетки, то течение острого вирусного гепатита В будет благоприятным и закончится выздоровлением. Элиминация вируса происходит путем подавления его репликации (система интерферона) и лизисом инфицированных клеток (NK и Т-цитотоксические). При этом суммарная цитолитическая активность эффекторных иммуноцитов не должна превышать регенераторные возможности гепатоцитов. Исход вирусной инфекции, в конечном счете, зависит от индивидуального иммунного ответа пациента. Индивидуальность иммунного ответа, прежде всего, сказывается в полноте представленных эффекторов и их активности. В сложной цепи взаимодействий антивирусного иммунитета индивидуума очень важна не только полнота и активность защитных механизмов, но и правильный алгоритм их взаимодействия для обеспечения адекватного ответа на репликацию HBV определенного генотипа.

При иммунном ответе, не обеспечившем элиминацию вируса из организма, формируется хронический вирусный гепатит. Из-за особенностей патогенеза HBV-инфекции стадия острого гепатита может протекать субклинически или даже инаппарантно (скрытно) без выраженной манифестации. Обсуждается возможность формирования сразу хронического гепатита, особенно у больных с недостаточностью или незрелостью иммунного ответа – «первично-хронический» ВГ. У больных хроническим вирусным гепатитом анамнез острого вирусного гепатита имеют только 31,7% — 42,5%. На деле – еще реже за счет большого числа инфицированных в первые месяцы и годы жизни, низкой выявляемости больных ХВГ с минимальной и низкой активностью инфекционного процесса.

Способность вируса к интеграции с геномом клетки-хозяина была предсказана В.М. Ждановым и С. Хиршманом еще в 1975 году. Эта способность является защитной для вируса, делает его недосягаемым для иммунного контроля. При этом геном вируса может встраиваться в геном клетки-хозяина полностью или частично, с или без синтеза вирусных белков. Наиболее часто в геном клетки-хозяина встраивается S ген вируса. Пока доказана интеграция вируса только в геном гепатоцитов. Предполагается, что он встраивается в области клеточных генов, кодирующих синтез альбуминов. Эти гены находятся под контролем клеточных промоторов, обеспечивающих их высокую экспрессию и соответственно высокий уровень синтеза альбуминов. Этим объясняется суперпродукция HBsAg, превышающая число вирионов в десятки и сотни тысяч раз. С этим же связывают присутствие альбуминовых детерминант на оболочечных белках HBV и модификацию антигенов клеток печени вирусными антигенами, ведущие к развитию аутоиммунных процессов.

Хронизация HBV- инфекции может произойти и без интеграции при продолжающейся активной репликации вируса. Персистенция HBV в интегративной форме с синтезом вирусных белков сопровождается сохранением инфекционных свойств в отличие от неифекционной персистенции латентных инфекций (например, персистенция вируса простого герпеса).

Таким образом, для ХВГ В известны две стадии инфекционного процесса – репликации и интеграции. В стадию репликации в инфицированном организме, в перую очередь – в гепатоцитах, протекают параллельно два процесса, инициируемые вирусным геномом:

репликация вируса со сборкой инфекционного (полноценного) вириона;

избыточная экспрессия поверхностных вирусных антигенов с рекомбинантного клеточного генома со встроенными фрагментами вирусной ДНК со сборкой неинфекционных корпускулярных вирусных антигенов.

Вирионы и корпускулярные вирусные антигены покидают клетку без ее разрушения. Для этой стадии характерны высокий уровень репликации вируса (вирусная нагрузка) по результатам ПЦР на геном вируса и наличие HBeAg в периферической крови. Высокий уровень HBsAg в сыворотке также считается маркером стадии репликации. В эту стадию также могут определяться HBcAb IgM. В стадию интеграции репликация вируса может продолжаться, но на очень низком уровне. ПЦР может быть отрицательной. HBeAg и HBcAb IgM не определяются, HBsAg может присутствовать в периферической крови в свободном виде или нет. В сыворотке больного можно выявить HBcAb IgG. Процессы цитолиза гепатоцитов, а следовательно выраженность клинических проявлений, при гепатите В тесно ассоциированы, но не связаны непосредственно с репликацией или интеграцией HBV. Значение имеет выраженность эффекторных реакций иммунитета.

Источник:

Читайте также

samlechis.ru

Вирус гепатита B (HBV) — сложное образование с собственной ДНК и белковой оболочкой. Ему присуща высокая репликативность, способность мутировать, интегрироваться в геном человека.

Совокупность антигенов, антител, вирусных ДНК образует систему серологических (сывороточных) маркеров, выявление которых определяет фазу течения заболевания, помогает сделать его ретроспективный анализ и спрогнозировать исход, а также вести динамический контроль за развитием инфекции.

В организме вирус распадается на части, ядро проникает внутрь гепатоцитов, где начинает продуцировать новые ДНК и белки, из которых собираются целые вирионы.

В крови циркулируют ДНК HBV, части его оболочек — антигены. Через некоторое время формируется иммунный ответ организма по принципу «антиген — антитело».

Комплекс HBsAg — anti-HBsAg

Hepatitis B surface Antigen (австралийский антиген) впервые был идентифицирован у аборигенов Австралии, за что получил свое название. Представляет собой поверхностный антиген внешней белковой оболочки вируса гепатита B. Имеет несколько субтипов, условно обозначаемых кодами ayw, ayr, adw, adrq, adrq+ с некоторыми различиями структуры.

Именно HBsAg играет ключевую роль в развитии и течении заболевания, обеспечивает жизнестойкость вируса, его гепатотропность — внедрение внутрь клеток печени. Его наличие указывает на инфицирование гепатитом B, а на основе антител к нему строится иммунная защита.

Появляется HBsAg в крови уже с середины инкубационного периода, как правило, через 15–25 дней после заражения. С этого времени инфекция становится контагиозной, то есть может передавать от носителя окружающим.

ДНК вируса в гепатоцитах продуцирует столько HBsAg, что его количество превышает целые вирионы в сотни тысяч раз. Из некоторой части собирается оболочка новых вирусов, остальной белок поступает в кровь. Насыщенность им способна достигать 500 мкг/мл, что сопоставимо с собственным сывороточным белком организма.

Весь продромальный (преджелтушный) и желтушный период антиген циркулирует в крови, а к концу острой стадии заболевания, через 80–140 дней после первых проявлений болезни, постепенно сходит на нет и исчезает. Существование антигена дольше 180 дней указывает на формирование хронической формы гепатита.

Иммунный ответ — антитела к HBs (anti-HBsAg) — появлеются по прошествии некоторого времени после исчезновения антигена — от 1 до 6 месяцев, чаще через 2–4 месяца. Период между исчезновением антигена и появлением антител называется серологическим окном, замещение антигенов антителами — сероконверсией. Она является четким показателем окончания острого периода и начала выздоровления с формированием пожизненного иммунитета к вирусу.

Нарушение этого динамического сценария, отсутствие серологического окна, слишком быстрое появление антител к HBs является неблагоприятным признаком. Возникает опасность гипериммунной реакции, развития молниеносной формы болезни с тяжкими поражениями печени и других органов. Одновременное выявление маркеров в сыворотке после нескольких месяцев болезни свидетельствует о хронической форме гепатита.

Результат анализа крови на HBsAg не всегда бывает достоверен. Ложноотрицательные ответы возможны по следующим причинам:

  • слишком короткий период между заражением и проведением обследования — менее 3-х недель;
  • несовпадение субтипа антигена с типом диагностического иммунноферментного набора — белки антигена и антитела разные;
  • вероятное заражение микст-инфекцией — ВИЧ, гепатитом C.

При подозрении на инфицирование гепатитом B и отрицательных результатах теста на антиген проводят обследование методом ПЦР на наличие вирусной ДНК, других маркеров вируса, повторяют анализ через некоторое время.

Бывает положительный результат теста на HBsAg у неболеющих гепатитом людей — так называемых здоровых вирусоносителей. Опасность передачи инфекции окружающим при этом сохраняется, несмотря на отсутствие клинических проявлений необходим медицинский контроль.

Иммунитет к гепатиту B

Антитела к HBsAg — единственные протективные иммунные элементы, полностью защищающие организм от повторного заражения гепатитом B.

Эти свойства анти-HBsAg заложены в основной принцип вакцинации. Прививка содержит рекомбинантный (искусственно выведенный) австралийский антиген, соединенный с гидроксидом алюминия. После внутримышечного введения вакцины антитела начинают вырабатываться через две недели, полноценный иммунитет должен сформироваться после троекратного прививания.

Протективный уровень анти-HBsAg — более 100 мМЕ/мл. Со временем, по прошествии 8–12 лет, концентрация анти-HBs может снижаться.

Возможен отрицательный или слабый иммунный ответ на введение вакцины, когда уровень антител не более 99 мМЕ/мл. Здесь играют роль несколько факторов:

  • возраст менее 2 или более 60 лет;
  • наличие длительно протекающих хронических инфекций;
  • слабый общий иммунитет;
  • недостаточная доза вакцины.

Эти ситуации, а также снижение необходимого протективного уровня антител, служат поводом для введения бустерной (дополнительной) дозы вакцины через год.

HBcoreAg — анти-HBcoreAg

Этот антиген концентрируется только в гепатоцитах, обнаруживается лишь при исследовании пункционного материала печени, а сформированные суммарные антитела к нему появляются почти с первых дней заболевания, когда клинических признаков болезни еще нет.

Выделяют два вида антител к HBcoreAg:

  1. иммуноглобулины IgM нарастают при острой фазе гепатита и в периоды обострений хронической формы, исчезая при ремиссии и после выздоровления. Общее время нахождения HBcore-IgM в крови от 6 до 12 месяцев. Этот маркер служит основным индикатором острого гепатита B;
  2. иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) обнаруживаются пожизненно у всех, кто когда-либо перенес гепатит B, но защитными свойствами не обладают.

Выявление этих антител помогает диагностировать заболевание в период действия серологического окна при отсутствии HBs-маркеров.

Положительные результаты обследования на HBcore-IgM и HBcore-IgG иногда могут быть недостоверны — иммуноглобулины класса М и G вырабатываются при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

HBeAg — анти-HBeAg

Антиген образуется путем трансформации части HBcoreAg и характерен для фазы активной репликации вируса в клетках печени. Кроме того, появление этого маркера сигнализирует о повышении заразности крови и выделений больного. При благоприятном течении острой формы гепатита концентрация HBeAg снижается через 20–40 дней после начала болезни с одновременным нарастанием антител (анти-HBeAg) до полного замещения ими антигенов.

Сероконверсия и особенно такие ее признаки, как быстрое увеличение концентрации антител — показатель близкого выздоровления, исключающего возможность хронизации. Наоборот, слабые показатели анти-HBeAg или их длительное отсутствие повышают опасность начала хронической интегративной формы гепатита — встраивания генома вируса в ДНК гепатоцитов.

При хронической форме заболевания наличие высокой концентрации HBeAg и копий ДНК вируса указывает на сохранение активной репликативности. Снижение титров антигена и уровня ДНК (10^5 копий/мл.

После выздоровления анти-HBeAg остаются в крови еще от полугода до пяти лет.

Методы выявления маркеров гепатита B

Самыми результативными методами исследования крови на наличие серологических маркеров гепатита B являются анализы ИФА и ПЦР.

Иммунноферментный анализ крови — высокочувствительный информативный метод, позволяет выявить маркеры вирусного гепатита, практически воспроизводя реакцию «антиген — антитело» лабораторно. Очищенный образец сыворотки соединяют с реагентом, содержащим антитело или антиген. Образовавшийся иммунный комплекс окрашивается специальным веществом при проведении ферментных индикаций. Результат исследуется оптически.

Специфичность анализа позволяет получить точный результат даже при невысокой концентрации элемента в крови. ИФА, в отличие от других видов исследований, выявляет анти-HBcoreAg не в суммарном значении, а HBcore-IgM и HBcore-IgG отдельно, что повышает информативность.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) применяется для выявления частиц ДНК вируса, качественного анализа на их наличие и количественной вирусной нагрузки крови. Для ПЦР достаточно наличия одной молекулы ДНК в исследуемом образце. Может использоваться для выявления инфекции в инкубационном периоде — «видит» вирус со второй недели заражения. Высокая чувствительность ПЦР позволяет получить 100%-ную достоверную информацию для постановки диагноза. Для полноценного динамического контроля за ходом заболевания ПЦР-диагностику крови нужно проводить как минимум каждые три месяца.

Во всех случаях для исследования забирается венозная кровь после предварительной подготовки, включающей 12-часовое голодание, отказ от спиртного и медикаментов.

Серологический профиль

Полученные результаты анализов на серологические маркеры, грамотное прочтение их качественных и количественных характеристик помогает установить статус инфекции — наличие или отсутствие ее в организме, определить период и форму заболевания, спрогнозировать его дальнейшее развитие.

Расшифровка маркеров гепатита B

Иммунитет после вакцинации +
Вирусоносительство + +
Острый гепатит B + + + + + +
Острый гепатит B. Мутантный штамм + + + +
Острый гепатит B. Реконвалесценция + + + +/-
Хронический ГВ репликативного типа + -/+ + -/+ +/- + +
Хронический ГВ интегративного типа +/- -/+ -/+ -/+ + +/-
Перенесенный ГВ + -/+ +

Обнаруженые антитела к гепатиту B — еще не повод предполагать, что человек болен. Вполне вероятно, заболевание давно миновало и оставило характерный признак или имеется иммунитет к инфекции.

ProPechen.com

Добрый день! Очень прошу ответить на вопрос, достаточно ли для исключения гепатитов В и С сдать только лишь анализы крови методом ифа? Дело в том, что меня уже в течение года беспокоят парестезии в руках, ногах, теле, лице. Начала я их ощущать через неделю после незащищенного ПА. На третий день после ПА почувствовала очень сильное жжение и сразу обратилась для обследования на ЗПП. Обнаружили только лишь дисбактериоз и через 2 недели уреаплазму. Все пролечила , но парестезии остаются до сих пор.Поначалу это было легкое ощущение покалываний под кожей в одной ноге,потом руке потом стало симметричным в обеих руках и ногах, а потом перешло в жжение особенно по ночам(когда ноги нагреваются под одеялом, приходится их постоянно раскрывать или прикладывать что -то прохладное). Я обращалась поэтому поводу к неврологу, решив, что это что-то с нервами. Невролог направила сдавать анализы на вич и гепатиты. В течение года( последний раз в 12 месяцев от риска) я сдавала анализы методом ифа на вич , гапатиты В и С,сифилис — все отрицательно. Но в нашем центре спида тесты только второго поколения, обнаруживают только антитела. А что если мой организм их просто не вырабатывает по какой либо причине? Мне сейчас ясно только то, что у меня что-то с имунитетом, т.к. за прошедший год раз пять-шесть рецидивировал герпес, а также неоднократно( 4 раза) появлялась молочница( лечу ее и сейчас). В общем анализе крове все показатели в норме, кроме лимфоцитов. Они повышены до 43%. Скажите, пожалуйста, достаточно ли я исследовалась на гепатиты и вич, или стоит еще сдать методом ПЦР, учитывая данную клинику, , и если да, то, что именно? И скажите пожалуйста ваше мнение по поводу биохимического анализа крови:

Білірубін загальний 10,0 мкмоль/л

Прямий 3,2 ммоль/л

Непрямий 6,8 ммоль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л

Сечовина 6,6 ммоль/л

Креатинин 105,2 мкмоль/л

Загальний білок 81,9г/л

Альбумін 47,4 г/л

АСТ 33,9 мкмоль/мл час

АЛТ 56,4 мкмоль/мл час

Тимолова проба 1,0 одиницi S-H

и имунограммы:

Сывороточный иммунноглобулин А-2,73г/л (0,7-4,0)

Сывороточный иммунноглобулин М-1,27 г/л (0,4-2,3)

Сывороточный иммунноглобулин G-11.07 г/л (7-16)

Общий иммунноглобулин Е-61,18 г/л (до 100)

Компонент комплемента С3-1,14 г/л (0,9-1,8)

Компонент комплемента С4-2 -0,31 г/л (0,1-0,4)

Функциональная активность иммунных клеток/ЦИК

-спонтанная 101 оптические единицы (80-125)

-индуцированная-368 оптические единицы (150-380)

-фагоцитарній индекс-3,8 оптические единицы (1,5-3)

-пролиферативная активность лимфоцитов (РБТЛ) с митогеном

Кон. А -1,17 единицы оптические (1,2-1,68)

-циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, крупные)-10 оптические единицы (до 20)

-циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, средние)-89 оптические единицы (60-90)

-циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, мелкие)-173 оптические единицы (130-160)

Оценка субпопуляции лимфоцитов в крови

Т-лимфоциты (СD3+, СD19-) 76,3% (54-83)

Тхелперы/Т-индукторы (СD4+, СD8-)-52,1% (26-58)

Т-супрессоры/Т-цитотоксические клетки (СD4-, СD8+)-24,1%(21-35)

иммунорегуляторный индекс (СD4+, СD8-/СD4-, СD8+)-2,2 %(1,2-2,3)

Цитотоксические клетки (СD3+, СD56+)-4,9% (3-8)

NK-клетки (СD3-, СD56+)-17,4 % (5-15)

В-лимфоциты (СD3-, СD19+)-6,3% (5-14)

моноциты/макрофаги (СD14) -3.7% (6-13)

общий лейкоцитарный антиген(ОЛА, СD45)99,8% (95-100) Спасибо, большое, помогите пожалуйста советом.

www.health-ua.org

Гепатит в иммунодиагностика

Источник: lechenie-medic.ru


Добавить комментарий