Гипербилирубинемия лечение у детей

Гипербилирубинемия лечение у детей

Функциональная гипербилирубинемия, ретенционная желтуха)

Самостоятельное заболевание, проявляющееся хронической или перемежающейся желтухой , без выраженного нарушения структуры и функции печени , без явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

Этиология и патогенез. Доброкачественные гипербилирубинемии имеют чаще всего семейный характер; установлено наследование заболевания по доминантному типу. Постгепатитная гипербилирубинемня является исходом острого вирусного гепатита , в редких случаях — инфекционного мононуклеоза. Доброкачественная гипербилирубинемня включает различные нарушения обмена билирубина. Причиной повышения билирубина сыворотки с непрямой реакцией могут быть:

  • нарушение захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в клетки печени ;
  • нарушение процесса связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за временного или постоянного недостатка фермента глюкуронилтрансферазы.

Таков механизм билирубинемии при синдромах Криглера-Найяра, Жильбера и постгепатитной гипербилирубинемии. При первичной шунтовой гипербилирубинемии непрямой (шунтовый) билирубин образуется из незрелых форм эритроцитов, гемсодержащих цитохромов и каталаз. Повышение уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией обусловлено нарушением экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчные канальцы. Этот механизм билирубинемии имеет место при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора.

Клиника. Заболевание обычно выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, часто всей жизни. Заболевают преимущественно мужчины. Основным симптомом является истеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только в отдельных случаях. Желтушность склер и кожи редко бывает постоянной и обычно носит перемежающийся характер. Возникновению (или усилению) желтушности способствуют нервное переутомление, физическое напряжение, обострение инфекции в желчных путях, непереносимость лекарств, простудные заболевания, различные операции, прием алкоголя. Большинство больных жалуются на чувство тяжести в правом подреберье. В ряде случаев имеют место диспепсические явления: тошнота , рвота , отсутствие аппетита, отрыжка , нарушение стула, метеоризм . Для всех форм гипербилирубинемии характерны астено-вегетативные расстройства: депрессия, быстрая утомляемость, слабость. При осмотре обращает внимание матово-желтая кожа, наиболее ярко выражена желтушность склер. У ряда больных сохраняется нормальный цвет кожи при повышенном уровне билирубина сыворотки (холемия без желтухи). У большинства больных печень пальпируется у края реберной дуги или пальпировать ее не удается. В отдельных случаях может отмечаться незначительное увеличение органа, консистенция мягкая, пальпация безболезненна. Увеличение селезенки нехарактерно, отмечается лишь у отдельных больных с постгепатитной гипербилирубинемией. Заболевание характеризуется неизмененными функциональными пробами печени при повышенном билирубине сыворотки крови . В отдельных случаях отмечается незначительное повышение уробилина в моче, при нормальном содержании стеркобилина в кале. Исследование поглотительно-экскреторной функции с бенгальской розовой 131 I выявляет некоторое удлинение полупериода клиренса , времени максимального поглощения и замедление экскреции краски. В ряде случаев отмечается замедление ретенции бромсульфалеина. Для синдромов Дабина-Джонсона и Ротора свойствен двугорбый характер бромсульфалеиновой пробы . Белковые осадочные пробы не изменены. Только у больных с сопутствующей инфекцией в желчных путях наблюдается незначительное повышение α 2 -глобулинов. Показатели гемолиза не изменены, продолжительность жизни эритроцитов, изученная радиометрическим методом с 51 Cr, в пределах нормальных цифр.

Диагноз. Решающее значение в диагностике доброкачественной гипербилирубинемии и отграничении ее от хронического гепатита принадлежит пункционной биопсии печени . Гистологическое исследование выявляет строение, близкое к норме. Характерно частое и довольно значительное накопление в печеночных клетках золотистого и желтовато-коричневого пигмента. При синдроме Дабина-Джонсона пигмент имеет коричнево-черную окраску. Пигмент концентрируется главным образом в центре долек; он обнаруживает гистохимические свойства, характерные для хромолипоидов-липофусцинов. В пунктатах больных постгепатитной билирубинемией выявляются изменения, связанные с перенесенным ранее гепатитом : небольшие узелки из гистиоцитарных элементов, умеренный склероз некоторых портальных трактов.

Лечение. В периоды ремиссии и при отсутствии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта допустимо назначение диеты № 15; в период обострений и при наличии сопутствующих заболеваний желчного пузыря — диета № 5. Больные не нуждаются в проведении специальной «печеночной» терапии. Показаны витаминотерапия, желчегонные средства. Специальное курортное лечение не показано, а тепловые и электрические процедуры на область печени вредны.

Прогноз. При доброкачественной гипербилирубинемии прогноз благоприятный. Трудоспособность сохранена, но больные нуждаются в ограничении физических и нервных нагрузок.

Когда печень не имеет функциональных нарушений, но в крови человека фиксируется превышение уровня билирубина, речь идет о гипербилирубинемии. Этот синдром становится со временем причиной холецистита и печеночной недостаточности.

Особенности гипербилирубинемии

Синдром не может развиться за один день. Часто для того, чтобы заподозрить наличие функциональных нарушений в организме, несколько симптомов должны проявиться одновременно и выраженно. По отдельности время от времени возникающие приступы слабости, рвота, снижение аппетита, изменение цвета кала или мочи не вызывают подозрений.

Билирубин — это пигмент, который образуется из гемоглобина. Выделяют 2 типа билирубина:

  1. Непрямой (несвязанный, неконъюгированный, свободный). Он попадает в кровоток сразу после распада эритроцитов. Отличается токсическим действием. Повышение его уровня в крови приводит к обострению заболевания.
  2. Прямой (связанный, конъюгированный). Билирубин этого типа подвергся переработке в клетках печени. Выводится из кровотока естественным образом.

При усиленном распаде гема происходит патологическое изменение сыворотки крови, которое выражается увеличением концентрации билирубина. Существует несколько этиопатогенетических теорий развития заболевания: избыточный синтез билирубина при одномоментном массивном разрушении эритроцитов, нарушение метаболических превращений билирубина в печени и др. Определение билирубиновой фракции, приведшей к увеличению показателя сывороточного билирубина, положено в основу классификации, согласно которой различают формы гипербилирубинемии.

Формы заболевания

Когда у пациента отсутствуют какие-либо патологии внутренних органов и не отмечаются морфологические изменения в печени, то при возникновении симптомов синдрома диагностируется доброкачественная гипербилирубинемия (функциональная).

Специальное лечение в такой ситуации не назначается. Проявления желтухи при доброкачественной форме заболевания носит врожденный характер и имеет хроническое течение. Повышение уровня билирубина и связанное с этим желтушное окрашивание склер или кожи может произойти в результате сильного психического напряжения, инфекции в период беременности (угрозы плоду такая желтуха не представляет) и после перенесенного оперативного вмешательства.

Непрямая гипербилирубинемия (неконъюгированная) возникает при циррозе печени, хроническом и остром гепатите. Устанавливается, когда в организме пациента происходит усиленный распад эритроцитарных клеток крови, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина. Усиленный гемолиз, который происходит при этой форме гипербилирубинемии, нередко наблюдается у новорожденных с гемолитической болезнью, при гемолитической болезни, имеющей наследственную форму.

Произойти усиление распада может при повреждении эритроцитов (из-за механического воздействия). Уровень непрямого билирубина повышается в результате отравления токсичными веществами и тяжелыми металлами и связан с процессами глюкуронирования.

Конъюгационная гипербилирубинемия свидетельствует о повышенной концентрации прямой билирубиновой фракции. У взрослых бывает вызвана нарушениями здоровья, при которых затрудняется выведение билирубина из организма (при токсическом поражении печени, закупорке желчных протоков, печеночных камнях, гепатитах и т. д.).

Физиологическая желтуха у детей раннего возраста тоже проявляется по этим причинам. Ферментная система печени недоношенных детей незрелая, поэтому они чаще других младенцев подвержены патологическому процессу. Желтуха появляется через день-два после появления младенца на свет и может держаться до месяца.

Транзиторная гипербилирубинемия фиксируется у 70% новорожденных в первые 2–3 дня жизни. Усиленный гемолиз эритроцитов вызван слабым редуцированием желчных пигментов из-за незрелости внутренних органов. Цвет кала и мочи у новорожденных при этом не меняется, может отмечаться лишь повышенная сонливость. Признаки патологического состояния сохраняются не дольше недели. Случаи перерастания неонатальной желтухи в устойчивую патологию крайне редки. Лечение назначает педиатр.

Причины

В зависимости от формы различают и причины активного разрушения гемоглобина и эритроцитов. Существует 3 типа желтухи:

  • надпеченочная (гемолитическая), при которой отмечается повышенное образование билирубина в крови;
  • печеночная — уровень повышен из-за нарушения функций печени;
  • подпеченочная — при застойных процессах, нарушении отвода билирубина.

Гипербилирубинемия — заболевание редкое, но причин, способных дать толчок к его развитию, в медицине выделяют несколько. Гемолитическая желтуха может быть:

  1. Врожденной. Из-за недостаточного количества гемоглобина в результате анемии, талассемии, на фоне дефицита витамина В17.
  2. Приобретенной. При аутоиммунных заболеваниях система может воспринимать кровяные клетки как чужеродные, вырабатывать к ним антитела. Причиной гипербилирубинемии становятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфогранулематоз, аутоиммунный гепатит и др. заболевания.
  3. Инфекционной. Септические заболевания приводят к интенсивному разрушению эритроцитов.
  4. Лекарственной. НПВС, антибиотики, сульфаниламиды, инсулин способны создавать комплексы, которые заставляют организм вырабатывать антитела. Например, такие лекарства как Пропранолол, Рифампицин, вмешиваются в микросомальную конъюгацию билирубина.
  5. Токсической. В результате отравления тяжелыми металлами или ядами органического происхождения, некачественным алкоголем.

Кровотечения внутри организма из-за травм брюшной полости или переливание крови могут привести к разрушению эритроцитов и вынужденной усиленной выработке билирубина. Наследственный фактор играет не последнюю роль для возникновения патологии.

Печеночную гипербилирубинемию могут спровоцировать следующие заболевания и патологии:

  • цирроз печени или осложнения вирусного гепатита;
  • лейкоз, злокачественные и доброкачественные образования (опухоль мешает нормальному оттоку желчи из печени);
  • синдром Жильбера — наследуемая патология, при которой отмечается нарушение транспортной функции белков, снижение ферментативной активности печени;
  • жировая дистрофия печени (орган не выполняет функции из-за того, что печеночные ткани заменяются соединительными);
  • синдром Дабина-Джонсона;
  • синдром Калька;
  • синдром Криглера-Найяра.

Гипербилирубинемия непрямого типа может быть реакцией организма на прием рентгеноконтрастных средств, парацетамола, контрацептивов.

Прямые гипербилирубинемии могут быть обусловлены:

  • внепеченочными патологиями, вследствие которых происходит сдавливание желчных протоков (панкреатит, эхинококк печени, опухоль поджелудочной железы, дивертикул 12-перстной кишки, аневризма печеночной артерии);
  • заболеваниями желчных протоков (воспаление и опухоль, желчнокаменная болезнь);
  • инфекционными и неинфекционными заболеваниями печени (холестаз, гепатит, желтуха беременных и пр.).

Симптомы

Некоторые пациенты не чувствуют никаких проблем со здоровьем. При легкой степени патологии об увеличенном уровне билирубина в крови можно узнать только после сдачи анализа.

Самым распространенным проявлением при большом увеличении уровня билирубина в крови является пожелтение кожи и слизистых оболочек рта, глаз. Цвет покровов всегда ярко-желтый. Кроме изменения окраски склер и кожных покровов, спровоцированная патологиями печени гипербилирубинемия сопровождается выраженным зудом.

Обострение состояния и усиление проявлений болезни может произойти после приема алкоголя. Привести к усилению проявлений болезни может привести стрессовая ситуация или физическое перенапряжение.

Продукты метаболического превращения билирубина и повышенные его концентрации в крови оказывают влияние на центральную нервную систему. Практически у всех пациентов отмечается повышенная сонливость, утомляемость даже при привычной физической активности. Иногда регистрируются тяжелые случаи, при которых возникает нарушение сознания разной степени.

Эти симптомы характерны для всех видов патологий, связанных с увеличением билирубиновой фракции, но потемнение мочи и посветление кала в большей степени проявляются при печеночном и подпеченочном типах.

При печеночной гипербилирубинемии пациенты жалуются:

  • на постоянные болевые ощущения, тяжесть в правом подреберье;
  • горький привкус;
  • изжогу;
  • тошноту, переходящую в острые периоды в рвоту.

Цвет кожи и слизистых при этом типе заболевания приобретает красноватый оттенок, потому в медицинских кругах, чтобы дифференцировать болезнь по типу, часто употребляют термин «красная желтуха».

Заболевание подпеченочного типа также имеет характерные клинические черты:

  • выраженный астено-невротический синдром (слабость, усталость, раздражительность, нарушения аппетита и сна);
  • изменения кала — становится светлым (светло-коричневым или белым), жидкой консистенции, с большим содержанием жира;
  • желтого оттенка кожа и склеры;
  • нестерпимый зуд кожи;
  • потеря веса;
  • гиповитаминоз.

Надпеченочный тип характеризуется следующими симптомами:

  • ярко-желтые кожные покровы, глаза, слизистая рта;
  • депрессия и повышенная раздражительность;
  • темно-бурый цвет мочи;
  • сонливость, общее недомогание;
  • потери сознания, ухудшение зрения и затрудненная речь из-за поражения ЦНС.

Методы лечения

При выявлении высокого уровня билирубина пациент должен получить у терапевта направление на проведение развернутого исследования, включающего УЗИ и оценку состояния внутренних органов, консультацию у гематолога.

Для пациентов, у которых гипербилирубинемия доброкачественного типа, медикаментозная коррекция состояния не нужна. Достаточно откорректировать питание. Диета — неотъемлемая часть терапии любого заболевания печени и ЖКТ, поэтому и при синдроме гипербилирубинемии нужно придерживаться правил здорового питания. Исключить из рациона вредные продукты: соль, специи, мучные изделия и выпечку с содой и разрыхлителями, алкогольные и газированные напитки.

Полное обследование и лечение заболевания проводят в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Медикаментозная терапия строится по 3 направлениям: профилактическое, симптоматическое, этиопатогенетическое. Для снижения токсического воздействия метаболитов назначают дезинтоксикационную терапию антиоксидантами (Цистамин, Ионол, Токоферол, Аскорбат). При обнаружении признаков токсического поражения головного мозга дезинтоксикационная терапия строится на сочетании инсулина и глюкозы.

Обязательно включают в комплексное лечение витамины, иммуномодулирующие, желчегонные и противовоспалительные препараты.

При диффузном повреждении печеночной паренхимы целесообразен курс глюкокортикостероидов. Для облегчения зуда используют обтирания камфорным спиртом, уксусные ванны.

При механической обтурации желчных протоков, результатом чего стало повышение уровня билирубина, единственным вариантом лечения считается холецистэктомия.

Кроме этого, важно пройти курс фототерапии. При облучении кожи лампами синего цвета часть билирубина разрушается. Свет в ультрафиолетовом спектре совсем не опасен для младенцев, поэтому фототерапию проводят в первые дни после родов.

Если заболевание стало результатом вирусного и бактериального поражения организма, то необходим курс противовирусных и антибактериальных препаратов.

На стадии выздоровления для лечения гипербилирубинемии могут применяться народные средства. В первую очередь показаны травы (или их сборы) с желчегонным эффектом. Травники особо выделяют среди таких лекарственных растений кукурузные рыльца, календулу, мяту. Рекомендованный лечебный курс — около месяца. Растительные препараты назначают и при врожденных патологиях.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Организм ребенка, появившегося на свет после многомесячного созревания в утробе матери претерпевает глобальные изменения: ему надо за короткое время перестроиться и адаптироваться к новым условиям. Фетальный гемоглобин начинает интенсивно заменяться после рождения, но система еще незрелая, из-за низкого содержания альбуминов билирубин свободно высвобождается из тканей печени. Неонатальная желтуха может возникать у новорожденных на фоне конфликта резус-фактора или при несовместимости группы крови с материнской.

Завышенные показатели билирубина в крови отмечаются практически у всех новорожденных через несколько дней после появления на свет. Предельные параметры билирубина:

  • у недоношенных — 171 мкмоль/л;
  • у появившихся в срок — 255 мкмоль/л;
  • у родившихся с массой тела меньше 1,25 кг — 153 мкмоль/л.

Превышение этих параметров может быть опасным для здоровья и жизни младенца. Гипербилирубинемия новорожденных называется доброкачественной физиологической желтухой, которая возникает в результате:

  • массивного распада эритроцитов;
  • несовершенства ферментной системы;
  • недостаточного количества бактерий, перерабатывающих билирубин в кишечнике.

В норме такое явление самостоятельно спадает до приемлемых пределов у доношенных детей через 2 недели, у недоношенных — через месяц. Никакого лечения не требуется, но наблюдение врачей (неонатолога и педиатра) необходимо, поскольку свободный билирубин может проникать в ткани мозга, вызвать ядерную желтуху.

Настораживающими симптомами является внезапная апатия ребенка к кормлению, вялый акт сосания. Ригидность затылочных мышц и опистотонус — подтверждают прогресс заболевания и поражение оболочек мозга. Без неотложной медицинской помощи может привести к летальному исходу.

Гипербилирубинемия при беременности

Случаи проявления заболевания у беременных статистически выглядят как 1:1500. Поскольку иммунная система женщины в период вынашивания плода становится уязвимой, то обострение хронических заболеваний или возникновение вирусных и инфекционных патологий не становится чем-то неожиданным. Чаще всего у беременных диагностируют транзисторную, функциональную, конъюгационную формы заболевания. Врачи делят их на 2 группы, предусматривая происхождение гипербилирубинемии:

  1. Желтуха, возникшая из-за изменений, связанных с самой беременностью. Среди этих патологий холестатический гепатоз беременных или внутрипеченочный холестаз, острая жировая дистрофия при беременности, гипербилирубинемия на фоне токсикоза, повышение билирубина при усиленной рвоте беременных.
  2. Желтуха, спровоцированная заболеваниями, протекающими на фоне беременности. Некоторые болезни могут возникнуть в период вынашивания плода (вирусные, алкогольные или лекарственные гепатиты, закупорка желчного протока камнем, инфекции). А также это могут быть заболевания, которые были у женщины до беременности (хронические воспалительные процессы в печени, наследственная, гемолитическая желтуха).

При токсикозе возникают сосудистые нарушения, которые ведут к микроповреждениям сосудов печени и появлению тромбов. Заболевание сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье, повышением температуры тела, изменением цвета кожи и слизистых. То есть клинически сочетаются симптомы токсикоза и гепатита. Тяжелым осложнением может стать образование гематомы под капсулой печени, ее разрыв и возникновение внутрибрюшного кровотечения. Чтобы не допустить возникновения тяжелых осложнений, следует прибегнуть к медикаментозному лечению.

При усиленной рвоте желтушность возникает из-за нарушения метаболизма в печени, обезвоживания организма женщины и белкового голодания. Надпеченочные формы гипербилирубинемии вызваны у беременной гемолитической анемией, а подпеченочные развиваются в результате закупорки желчных протоков (редко опухолью). У беременных желчь становится вязкой, что затрудняет отток из желчного пузыря и способствует образованию камней. Сопровождается состояние лихорадкой, болью в правом подреберье, частой рвотой, выраженной анемией.

Если состояние характеризуется тяжелыми гемолитическими кризами, а самочувствие женщины ухудшается, то может быть назначена спленэктомия (удаление селезенки) во время беременности. При умеренной анемии возможно сохранение селезенки и спокойное течение беременности.

Гипербилирубинемия доброкачественного типа проявляется перемежающейся желтухой. Нарушения печени (функциональные и структурные) не выявляются. Такой тип заболевания не является противопоказанием для беременности и не представляет опасности для будущей матери. Лечение не требуется. Желтушность проявляется после физических нагрузок, психических напряжений, перенесенных инфекций.

Прогноз и последствия заболевания

В крови взрослых людей ежедневно разрушается около 1% кровяных телец. Норма общего билирубина в крови составляет от 8 до 20 мкмоль/л. Пограничным показателем, который требует дополнительного тщательного обследования организма, считается уровень от 20 до 27 мкмоль/л.

Предотвратить развитие заболеваний печени и билиарной системы поможет своевременное обращение к врачу. Гипербилирубинемия — заболевание, которое не требует лечения на начальном этапе, но оно может стремительно развиваться при полном отсутствии терапевтических и профилактических мер.

Наследственный тип заболевания не позволит добиться полного выздоровления, но осложнения, которые могут возникнуть в результате повышения билирубина в крови при другом типе патологии могут существенно подорвать здоровье человека. Большинство заболеваний, возникающих на фоне гипербилирубинемии (печеночная недостаточность, холецистит, цирроз, желчнокаменная болезнь, гепатит), требует долгого лечения.

Гипербилирубинемия – это патологическое изменение сыворотки крови, проявляющееся в повышении концентрации билирубина, возникающее как следствие усиленного распада гемоглобина.

Причины гипербилирубинемии

Синдром гипербилирубинемии развивается чаще всего по одному из двух главных патогенетических механизмов. Первый механизм запускается процессом избыточного синтеза билирубина, который наблюдается при остром одномоментном массивном разрушении эритроцитарных клеток крови. Согласно второй этиопатогенетической теории развития гипербилирубинемии, существует ряд патологических состояний организма, сопровождающихся нарушением метаболических превращений билирубина в печени и элиминации продуктов его распада.

Таким образом, повышение той или иной билирубиновой фракции позволяет предположить этиопатогенетические факторы развития гипербилирубинемии.

В основу этиопатогенетической классификации всех форм гипербилирубинемии положен принцип определения билирубиновой фракции, за счет которой увеличен показатель общего сывороточного билирубина. Так, конъюгационная гипербилирубинемия проявляется повышенной концентрацией прямой билирубиновой фракции, спровоцированной нарушением элиминации билирубина из организма. Для развития данного типа патологических изменений необходимо наличие у пациента каких-либо органических изменений структуры гепато-билиарной системы (наличие конкрементов в просвете желчных путей, диффузные и узловые поражения паренхимы печени), продолжительный прием лекарственных средств группы гормонального ряда.

В ситуации, когда в организме происходит усиленный гемолиз эритроцитарных кровяных клеток, сопровождающийся повышенным синтезированием непрямой фракции билирубина, устанавливается заключение «гипербилирубинемия неконъюгированного типа». Данные изменения чаще всего наблюдаются в практике неонатологов при гемолитических анемиях периода новорожденности, а у взрослой категории пациентов этот тип гипербилирубинемии провоцируется токсическим влиянием ядовитых веществ.

Симптомы гипербилирубинемии

Самым распространенными проявлениями повышения показателя билирубина в крови является повреждение кожных покровов в виде изменения окраски кожи на лимонно-желтый оттенок. Однако первично поражаются все слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы и глазных белков, которые приобретают ярко выраженный желтый цвет. Вышеперечисленные симптомы имеют место только лишь при значительном увеличении билирубина. В ситуации, когда гипербилирубинемия у пациента спровоцирована патологией печени и органов билиарной системы, помимо изменения окраски кожных покровов больной отмечает выраженный зуд измененной кожи, особенно в ночное время.

Повышение концентрации билирубина и продуктов его метаболического превращения оказывает токсическое влияние на структуры центральной нервной системы, в связи с чем, практически в 100% случаев гипербилирубинемия сопровождается симптомами астеновегетативного симптомокомплекса в виде повышенной утомляемости, невозможности выполнения привычной физической активности, сонливости, а в тяжелых случаях даже различных степенях нарушения сознания.

Больные с печеночным вариантом гипербилирубинемии помимо патогномоничных жалоб, свидетельствующих в пользу повышения концентрации билирубина, отмечают постоянное присутствие симптомов основного фонового заболевания печени – тяжесть и дискомфорт в проекции правого подреберья, ощущение горького привкуса в ротовой полости, постоянная изжога и тошнота, а в период обострения неукротимая рвота.

Подпеченочный вариант гипербилирубинемии также имеет характерные клинические черты в виде выраженного астено-невротического синдрома, характерного изменения стула, который меняет не только окраску, но и консистенцию в сторону жидкой, с присутствием большого количества жира.

Все клинические и патоморфологические варианты гипербилирубинемии сопровождаются типичным потемнением мочи и посветлением кала, которые в большей степени наблюдаются при печеночном и подпеченочном типе гипербилирубинемии.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Период новорожденности является критическим в отношении развития признаков доброкачественных форм гипербилирубинемии, которые провоцируются генетическими энзимопатиями. В связи с тем, что повышение концентрации билирубина у новорожденного ребенка не сопровождается структурными изменениями и функциональными нарушениями печени, а также у ребенка полностью отсутствуют клинические проявления холестаза и гемолиза, данные изменения трактуются как «функциональная гипербилирубинемия».

МКБ-10 классифицирует все наследственные формы функциональной гипербилирубинемии на несколько вариантов.

Отдельную категорию гипербилирубинемии составляет так называемый «физиологический вариант», который наблюдается у всех детей в периоде новорожденности и не вызывает болезненных ощущений и патологических изменений состояния здоровья. Несмотря на благоприятное транзиторное течение, все дети, находящиеся в периоде новорожденности подлежат контролю показателей билирубина, для чего в настоящее время применяется современный анализатор гипербилирубинемии, позволяющий в кратчайшие сроки определить уровень различных фракций билирубина. Проведение скринингового обследования детей позволяет исключить возможность развития тяжелой степени гипербилирубинемии, которая в большинстве случаев провоцирует возникновение энцефалопатических проявлений.

Дебют клинических проявлений гипербилирубинемии приходится на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, и самостоятельно нивелируются не более чем через месяц. Для этой формы гипербилирубинемии характерно постепенное желтушное прокрашивание кожных покровов, начиная от головы и заканчивая нижними конечностями. Симптомы так называемой ядерной желтухи проявляются только в случае критического повышения концентрации билирубина, результатом чего является развитие признаков поражения структур центральной нервной системы.

Настораживающими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании гипербилирубинемии, является немотивируемая вялость и апатия ребенка, снижение интереса к кормлению и вялый акт сосания. Присоединение ригидности затылочных мышц и опистотонуса свидетельствует в пользу развития тяжелого поражения оболочек головного мозга, которое при отсутствии неотложного медикаментозного вмешательства приводит к летальному исходу. Симптомами необратимого поражения центральной нервной системы новорожденного ребенка является глубокая степень нарушения сознания в виде отсутствия реакции на световой, болевой и температурный раздражители.

Благоприятное течение гипербилирубинемии, наблюдающееся у большинства здоровых доношенных детей, развивается как следствие несовершенства ферментативных систем, не позволяющих быстро осуществлять элиминацию продуктов распада фетального гемоглобина. В настоящее время практикующие педиатры отмечают еще одну особенность течения гипербилирубинемии у новорожденных детей, заключающуюся в прогрессирующем увеличении показателя билирубина после кормления грудью. Однако, несмотря на данную закономерность, гипербилирубинемия не является показанием для прерывания грудного вскармливания.

В ситуации, когда высокие показатели билирубина в крови у новорожденного ребенка не сопровождаются тяжелым расстройством здоровья, применение каких-либо лечебных мероприятий считается необоснованным. Значительная концентрация билирубина хорошо поддается лечению методом ультрафиолетовых ванн, способствующих скорейшему выведению билирубина. Критическое повышение содержания билирубина, превышающее 120 мкмоль/л, является абсолютным показанием для применения заменного переливания крови.

Последние научные наблюдения отмечают значительный рост заболеваемости гипербилирубинемией у детей с родовыми травмами, сопровождающимися развитием кефалогематом. Повышенная концентрация билирубина в этой ситуации развивается в результате массивного разрушения эритроцитов, находящихся в составе гематомы. Данная форма гипербилирубинемии сопровождается высокой концентрацией непрямой фракции и подлежит коррекции с помощью заменного переливания эритроцитарной массы.

Лечение гипербилирубинемии

Гипербилирубинемия относится к категории патологических состояний, лечение которых должно быть этиологически обоснованным, то есть залогом выздоровления является устранение фонового заболевания.

В ситуации, когда проявления гипербилирубинемии развиваются у человека впервые, необходимо проводить его полное обследование и лечение в условиях стационара гастроэнтерологического профиля. Лишь доброкачественная гипербилирубинемия не нуждается в медикаментозной коррекции и в большинстве случаев нивелируется при соблюдении пациентом основных рекомендаций по коррекции пищевого поведения. Помимо коррекции питания пациентам с гипербилирубинемией, обусловленной патологией гепатобилиарной системы необходимо исключить факт влияния физических и психоэмоциональных перегрузок организма.

Медикаментозное лечение гипербилирубинемии любой клинической формы разделяется на следующие категории: этиопатогенетическое, симптоматическое и профилактическое.

В связи с тем, что продукты метаболического превращения билирубина оказывают токсическое влияние на все структуры человеческого организма, особенно центральную нервную систему, первоочередно необходимо проводить адекватную дезинтоксикационную терапию с применением лекарственных средств группы антиоксидантов (Цистамин в суточной дозе 0,2 г, Токоферол по 50 мг в сутки перорально). В ситуации, когда у пациента наблюдается критическая концентрация билирубина и имеются признаки токсического поражения головного мозга в виде признаков энцефалопатии, необходимо проводить парентеральную дезинтоксикационную терапию в виде сочетания Инсулина дозе 4 ЕД подкожно с 40 мл 40% раствора Глюкозы внутривенно.

Ели диагностируется иммунновоспалительный вариант гипербилирубинемии, возникающий в результате массивного диффузного повреждения печеночной паренхимы, целесообразно применение краткого курса глюкокортикостероидной терапии (Преднизолон в суточной дозе 30 мг перорально в течение двух недель). В связи с тем, что паренхиматозная гипербилирубинемия в большинстве случаев сопровождается тяжелыми геморрагическими осложнениями, всем пациентам этой категории рекомендуется в профилактических целях применять Викасол в суточной дозе 0,015 г перорально или внутримышечно.

Для облегчения , который часто сопровождает холестатический вариант желтухи, используются средства наружного применения – обтирание камфорным спиртом и уксусные ванны. С целью снижения концентрации желчных кислот в сыворотке крови следует применять лекарственные препараты, действие которых направлено на связывание желчных кислот в тонком отделе кишечника (Холестирамин в суточной дозе 2 г). Кроме того, хорошим эффектом обладает метод дуоденального зондирования и применение желчегонных препаратов (Холосас в суточной дозе 15 мл перорально), при условии отсутствия признаков механического типа желтухи. В ситуации, когда возникновение повышенной концентрации билирубина наблюдается как результат механической обтурации просвета желчных путей, единственным вариантом лечения является хирургическое устранение дефекта (холецистэктомия лапароскопическим доступом).

В медицинской практике существует много непонятных терминов и сложнопроизносимых заболеваний. Одно из них — гипербилирубинемия. Что это такое? Насколько опасно для здоровья и жизни пациента? Какие причины вызывают эту патологию? Нужно ли ее лечить? Какие существуют методы терапии? Обо всем этом подробно и понятно рассказывает наша статья.

Билирубин

Трудно объяснить, что это такое гипербилирубинемия, не раскрыв понятие «билирубин». Так называется пигмент (окрашенное вещество в тканях человеческого тела), являющийся основным составляющим желчи. Он обязательно присутствует в организме не только человека, но и животных, так как является итоговым компонентом расщепления гемоглобина, цитохрома и миоглобина, то есть белков, содержащих гем. В норме у взрослых здоровых людей и у детей старше года билирубина должно быть в сыворотке крови от 8,55 до 20,52 мкмоль на литр. В основном билирубин распадается в клетках костного мозга, селезенке, лимфатических узлах и в печени. Из этих органов продукты распада транспортируются в желчь, а далее выводятся из организма. Промежуточным продуктом распада гемоглобина является зеленый пигмент биливердин. В ходе дальнейших реакций из него образуется билирубин, но при некоторых обстоятельствах возможно и обратное превращение. Билирубин, если он не превышает норму, выполняет роль главного антиоксиданта. Он очищает клетки от многих ненужных веществ. То есть если в расшифровке анализа крови этот фермент будет находиться в пределах значений, указанных выше, это означает, что с ним у пациента проблем нет.

Свободный билирубин

Этот фермент содержится в крови в двух основных состояниях — в свободном и в связанном. Рассмотрим, что представляет собой свободный билирубин. Другие его названия — непрямой, несвязанный или неконъюгированный. Он образуется при распаде гемоглобина в тот момент, когда разрушаются эритроциты. Пигмент в такой форме способен проникать в клетки через мембрану и нарушать их работу, вплоть до полного прекращения клеточной жизнедеятельности. Свободный билирубин является веществом весьма токсичным. В воде он не растворяется. Следует сказать, что распад эритроцитов в организме происходит безостановочно, так как он является логическим завершением их существования. Этот процесс нужен для обновления клеток крови. Поэтому и свободный билирубин присутствует в организме всегда. При нормальном ходе процессов метаболизма он связывается с альбуминами крови и поступает в печень. Там он поступает в клетки печени, где превращается в связанный билирубин, который способен выводиться из организма несколькими путями.

Связанный билирубин

Другие названия этой формы пигментов — прямой, несвободный или конъюгированный билирубин. Он почти не токсичен, отлично растворяется в воде. Из печени поступает в тонкий кишечник. Соответственно, патология, с ним связанная, носит название конъюгированная гипербилирубинемия. Что это такое? Понять это можно, изучив этапы превращения желчного пигмента. В своей короткой жизни прямой билирубин претерпевает много метаморфоз. Так, еще в печени он связывается глюкуроновой кислотой. В тонкой кишке она высвобождается, а билирубин превращается в уробилиноген, часть которого возвращается в печень, а часть транспортируется в толстый кишечник. Кишечная микрофлора восстанавливает его до стеркобилиногена. Небольшой его процент поступает в кровь и выводится с мочой, а основная масса продвигается в конечный отдел толстого кишечника, где трансформируется в стеркобилин и выводится с калом. Именно этот конечный продукт распада гемоглобина придает калу характерные коричневые оттенки.

Гипербилирубинемия — что это такое?

Зная все особенности и метаморфозы билирубина, можно легче разобраться в патологических состояниях, которые возникают, если нарушается нормальный ход его превращений, более точно определить причины патологии и назначить правильное лечение. Гипербилирубинемия — это такое состояние, когда в сыворотке крови билирубина присутствует выше нормы. Превышение может быть обусловлено нарушениями правильного течения реакций на любом этапе распада эритроцитов и гемоглобина. В результате возможны следующие сбои, влияющие на количество в крови билирубина:

  • Повышенное его образование.
  • Нарушение поступления фермента в печень из кровяного русла.
  • Неправильное связывание с глюкуроновой кислотой.
  • Сбои в транспортировке билирубина в клетках печени.
  • Нарушение выведения фермента из организма.

На возникновение каждого из этих явлений влияют свои причины, которые будут рассмотрены ниже. В зависимости от того, на каком этапе произошел сбой в ходе течения реакций, в крови образуется больше нормы связанного или свободного билирубина. Эти два состояния имеют некоторые отличия в симптоматике и обуславливают разные последствия.

Причины повышения непрямого билирубина

Данная патология носит название «синдром неконъюгированной гипербилирубинемии». Такое состояние может иметь место по следующим причинам:

Причины повышения прямого билирубина

Эта патология носит название синдром гипербилирубинемии конъюгированной. Причины данной патологии следующие:

  • Нарушение выведения билирубина из организма.
  • Синдром Дубина-Джонсона.
  • Острый вирусный гепатит.
  • Хронический гепатит в активной фазе.
  • Цирроз печени.
  • Закупорка или сдавливание желчевыводящих путей (опухоли, камни).
  • Длительный прием анаболических стероидов.
  • Прием гормональных средств (например, противозачаточных).

Симптомы

Признаки неконъюгированной (непрямой) гипербилирубинемии, так же как и конъюгированной, могут несколько варьироваться, в зависимости от причины, вызвавшей эти патологии. Так, при циррозе печени больные жалуются на боли в правом боку, тошноту, горький привкус во рту, рвотные позывы, вздутие живота. При стеатозе печени наблюдаются рвота с желчью, боли в правом боку после еды. При гемолизе в тяжелой степени у пациентов могут наблюдаться головокружение, потеря сознания, судороги, слабость, одышка, шумы в сердце. При синдроме Жильбера больные жалуются на бессонницу, быструю утомляемость, отсутствие аппетита. Но во всех случаях, независимо от вызвавших повышение непрямого билирубина причин, гипербилирубинемия имеет следующие симптомы:

  • Пожелтение склер.
  • Желтушный цвет кожных покровов.
  • Утомляемость.
  • Снижение работоспособности.
  • Кожный зуд.
  • Некомфортное ощущение (вплоть до боли) в правом подреберье.
  • Тошнота, усиливающаяся после употребления некоторых продуктов (жирное, жареное, острое).

Кроме того, некоторые больные жалуются на бессонницу, депрессивное состояние.

Следует сказать, что степень изменения цвета кожи у разных пациентов может весьма отличаться и варьировать от бледно-желтого, едва заметного оттенка, до насыщенно желтого. Изменения в цвете кожного покрова могут наблюдаться и без гипербилирубинемии, например, при употреблении в пищу большого количества свежей моркови, тыквы, апельсинов и некоторых лекарств (например, «Мепакрина»). При этом склеры, как правило, свой цвет не меняют. Такое пожелтение кожи с билирубином не связано и вызвано только накоплением в клетках другого красящего пигмента — каротина.

Доброкачественная гипербилирубинемия

При этой патологии количество билирубина повышается, но функции печени, а также ее структура не нарушаются, гемолиз и холестаз отсутствуют. Причины заболевания:

  • Наследственные изменения в печени.
  • Осложнение острого вирусного гепатита.
  • Нарушение транспортировки билирубина из плазмы в клетки крови (микросомы не в состоянии производить захват билирубина).
  • Нарушение связывания глюкуроновой кислоты и билирубина.

Проявляется доброкачественная гипербилирубинемия пожелтением склер. Цвет кожи у одних пациентов может не меняться, у других — приобретать желтушный оттенок. Для данной патологии характерна периодичность проявления симптомов. Лишь у некоторой части пациентов они присутствуют постоянно. Помимо этого, могут наблюдаться такие признаки болезни:

  • Утомляемость.
  • Раздражительность.
  • Депрессия.
  • Слабость.
  • Нарушение сна.
  • Понос или запор.
  • Отсутствие аппетита.
  • Тошнота.
  • Метеоризм.
  • Боли в правом боку.

Однако все эти симптомы или часть из них могут вовсе отсутствовать.

Диагностика

Определяют количество билирубина в основном с помощью анализа крови. Диагностика гипербилирубинемии проводится, если у больного наблюдается пожелтение склер и/или кожи, а также при наличии основного заболевания (гепатита острого или хронического, гемолиза, цирроза или стеатоза печени и других). Забор крови выполняют в утренние часы. Больной должен за три дня до сдачи анализа исключить из рациона жирное, жареное, спиртное, кофе, некоторые лекарственные препараты («Аспирин», желчегонные средства, «Гепарин», «Варфарин»). Сдают кровь натощак.

Определяют наличие билирубина колориметрически (по цвету), используя реакцию Ван ден Берга. С этой целью к сыворотке крови добавляют деазореактив Эрлиха. В итоге образуется вещество азобилирубин, придающий жидкости розовый цвет. По его интенсивности определяют наличие в сыворотке крови билирубина.

Иногда проводят анализ на билирубин не крови, а мочи. В норме красящего пигмента там быть не должно. При исследовании мочи делают пробу Гаррисона, которая основана на использовании реактива Фуше. Этот метод очень точный, считающийся унифицированным. Если в моче присутствует билирубин, при добавлении реактива она окрашивается в зеленый или в синий цвет.

Лечение

Чтобы назначить эффективную терапию, нужно сначала определить причины, вызвавшие увеличение желчного фермента в крови. Лечение гипербилирубинемии проводится путем терапевтических мероприятий, направленных на исцеление больного от основного заболевания. Если гипербилирубинемия у человека доброкачественная, лечение может быть основано только на соблюдении строгой диеты. Она заключается в исключении из рациона следующих продуктов:

  • Жареное.
  • Маринады.
  • Соления.
  • Жирное.
  • Копчености.
  • Алкоголь, включая пиво.
  • Сладости (торты, пирожные).

Во всех остальных случаях требуется лечение медикаментозное. Поскольку билирубин, особенно непрямой, является токсичным пигментом, влияющим на работу головного мозга, его необходимо быстро выводить из организма. В критических случаях лечебные мероприятия оказывают в стационарах.

Больному назначают антиоксиданты («Токоферол», «Ионол», «Цистамин», «Аскорбат» и другие).

Если наблюдается энцефалопатия (из-за поражения головного мозга токсинами билирубина), выполняют инъекции инсулина и раствор глюкозы внутривенно.

При поражении паренхимы печени назначают «Преднизолон» и «Викасол».

При зуде кожи назначают «Холосас», «Холестирамин».

Если гипербилирубинемия вызвана закупоркой желчных путей, лечение проводят только хирургическим методом. Соблюдение диеты желательно во всех случаях превышения нормы желчного пигмента, независимо от причин возникновения недуга.

Повышение билирубина у малышей

Гипербилирубинемия у детей старше года расценивается как такая же патология, что и у взрослых. У новорожденных такое состояние в большинстве случаев вызвано незрелостью функций печени, а также несбалансированностью метаболических реакций организма, поэтому классифицируется как доброкачественное. Как правило, с развитием всех систем ребенкаколичество билирубина в крови восстанавливается до нормы. Такая желтушка называется физиологической. К причинам ее появления можно отнести асфиксию плода и некоторые заболевания матери в период беременности.

Однако у части новорожденных увеличение билирубина вызвано патологическими причинами:

  • Резус-конфликт.
  • Сфероцитоз (нарушение мембран эритроцитов).
  • Инфекции.
  • Телассемия.
  • Антигенные несоответствия.
  • Гипотиреоз.
  • Холестаз.
  • Сгущение желчи.
  • Синдром Жильбера.
  • Инфекционный гепатит.
  • Акинезия кишечника.
  • Кишечная непроходимость.
  • Аномалии желчных путей.

Диагностика у детей

Для мониторинга всех новорожденных на предмет количества билирубина в крови используют бесконтактный аппарат, называющийся «анализатор гипербилирубинемии». Он представляет собой двухволновой автоматический фотометр. С его помощью измеряется транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ) для определения степени гипербилирубинемии у грудничков. Световой поток, излучаемый прибором, направляется на кожу ребенка. Частично он поглощается билирубином, накапливаемым в подкожном слое, частично отражается. На табло прибора выдается значение ТБИ. Кроме того, в зависимости от состояния младенца, могут брать на исследование его кровь (забор осуществляется из пятки). Для наглядности значения вынесены в таблицу.

Пожелтение кожи наблюдается при значениях 80-90 мкмоль/л. При этом соотношение непрямого билирубина к прямому в норме должно быть 1:9. Для недоношенных детей максимальное значение желчного пигмента не должно превышать значения 172 мкмоль/л, так как такие малыши более ослабленные, а их нервная система сформирована в меньшей степени. Поэтому оседание в клетках головного мозга билирубина в больших количествах может привести к необратимым патологиям развития. Повышение пигмента выше нормы в первые сутки жизни ребенка всегда считается патологической гипербилирубинемией.

Методы терапии

При физиологической желтушке все лечение состоит в грудном вскармливании. Чем раньше младенца прикладывают к груди, тем активнее происходит выход лишнего билирубина с калом ребенка. Также хороший эффект дают прогулки на свежем воздухе, особенно в солнечную погоду. Гипербилирубинемия у новорожденных при высоких показателях билирубина требует более серьезных методов лечения. При значениях в первые сутки более 100 мкмоль/л детям назначают фототерапию. Для этого ребенка помещают в специальный бокс под синюю лампу с длиной волны 425-428 нм. По правилам мониторинг требуется проводить каждые 4 часа такого воздействия.

В особых случаях, когда значения билирубина длительное время сохраняются на высоких отметках, дополнительно назначают «Фенобарбитал», парантеральное (капельницы) введение электролитов. При очень высоких значениях пигмента в первые 12 часов от рождения могут назначить переливание крови. Если терапия проводится своевременно, как правило, отклонений в дальнейшем развитии ребенка не наблюдается.

Доброкачественная гипербилирубинемия является заболеванием, при котором проявляется перемежающаяся или хроническая желтуха без выраженного изменения в структуре и функциях печени, значительного повышения холеастаза и гемолиза.

При этом в сыворотке крови повышается уровень билирубина. Это пигмент желчи желто-красного цвета. Синтез билирубина производится из гемоглобина эритроцитов, разлагающихся при иволютивных изменениях клеток печени, мозга, селезенки, соединительных тканей организма.

Симптомы заболевания

При избыточном билирубине есть риск нарушений центральной нервной системы (утомляемость, слабость, замедление). При легкой форме болезни пациенты чувствуют быстрое утомление и слабость организма.

Как правило, доброкачественная гипербилирубинемия имеет врожденный характер из-за нарушений в функциональности печени. Основным показателем заболевания является желтый оттенок кожи и белков глаз. При стрессе или повышенной усталости симптомы болезни могут нарастать. Обострения заболевания могут характеризоваться болевыми ощущениями в области печени, слабостью организма, тошнотой и уменьшением аппетита.

Лечение болезни

Если в процессе обследования было обнаружено данное заболевание, лечение доброкачественной гипербилирубинемии связано с соблюдением диеты. В процессе ремиссии или отсутствии нарушений работы ЖКТ, врач назначает диету № 15. При обострениях и болезнях желчного пузыря, рекомендуется диета № 5.

Специальное лечение печени при таком заболевании не требуется. В основном, пациенты проходят курс употребления желчегонных лекарств и витаминотерапии. При неверном синтезировании или выводе билирубина, недопустимо тепловое и электрическое лечение в зоне правого подреберья. Чтобы ликвидировать выявление острой формы болезни, необходимо снижать количество физических и нервных нагрузок, прием напитков с содержанием алкоголя. Запрещается прием острой и жирной пищи.

У новорожденных лечение доброкачественной гипербилирубинемии связано в основном с фототерапией. При этом используется флуоресцентный свет с УФ-спектром для трансформации и оперативности выведения билирубина из детского организма. В больницах врачи применяются стандартную фототерапию. Но для малышей с желтушкой без проявления других признаков заболевания, специалист может назначить лечение в домашних условиях оптико-волоконным покрывалом. По сравнению с лампой, при использовании покрывала уровень билирубина снижается медленнее.

Свет от флуорисцентной лампы не оказывает вреда при правильном лечении. При выполнении процедуры, детям на глаза крепится повязка для защиты от повреждения сетчатки. На время приема пищи, повязка снимается. Процедура светооблучения осуществляется с периодичностью в 2-4 часа до нормализации билирубина.

При врожденной форме болезни и обострении назначается прием сорбента «Сорбовит-К». после сокращения объема билирубина, проводится профилактическое лечение (витамины, желчегонные лекарства и диета).



Источник: sahmet.ru


Добавить комментарий