Холецистотомия

Холецистотомия

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ, М.И.МАВРИН, В.М.МАВРИН

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Учебное пособие

КАЗАНЬ, 2000

Оглавление

Оглавление 2

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ 3

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 5

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ 17

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 19

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ 22

^

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 29

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖЕМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 31

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА 35

^

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58

ЛИТЕРАТУРА: 59

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Холецистостомия является вынужденной операцией и выполняется при ос­тром холецистите, осложненным гнойным холангитом, желтухой у лиц пожи­лого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ког­да удаление желчного пузыря опасно для жизни. Небольшим разрезом в пра­вом подреберье вскрывают брюшную полость. Пункцией дна желчного пузыря толстой иглой удаляют электроотсосом инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кетгутовым швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь (рис. 1). Дно желчного пузыря подшивают вокруг трубки к брюшине узловыми капроновы­ми швами. Рану послойно ушивают до трубки, которую фиксируют к коже ли­гатурой за резиновое кольцо. Если трубку выводят наружу через дополнитель­ный небольшой разрез брюшной стенки, то дно желчного пузыря необходимо подшить к париетальной брюшине вокруг трубки со стороны брюшной полос­ти. В этом случае рану зашивают наглухо. Если подшить к брюшине желчный пузырь невозможно, то к нему вокруг трубки подводят тампон и сальник. Бу­дет ошибкой выполнение холецистостомии при камне и непроходимости пу­зырного протока, гангренозно-перфоративном холецистите, обтурирующем камне гепатикохоледоха. Осложнением холецистостомии является выпадение трубки и мацерация кожи, образование стойкого наружного желчного свища вследствие неустраненного препятствия (камень холедоха, стеноз большого дуоденального соска, индуративный панкреатит). Это потребует повторного вмешательства на желчных путях с удалением желчного пузыря. Также будет ошибкой сшивание слизистой оболочки желчного пузыря с кожей, так как об­разуется губовидный свищ, для закрытия которого потребуется операция. Дре­нажную трубку удаляют через две недели, холецистостома закрывается само­стоятельно, если на фистулохолецистограмме желчные протоки свободны от камней и проходимы.

Лапароскопическая холецистостомия показана при остром холецистите, осложненным желтухой, холангитом, острым панкреатитом в сочетании с по­лиорганной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями с целью де­компрессии и ликвидации острого воспалительного процесса в желчных путях и поджелудочной железе. Радикальная операция выполняется через 10-12 су­ток. Лапароскопическая холецистостомия противопоказана при перитоните, ган­гренозном холецистите, внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Для предупреждения желчеистечения мимо трубки и развития перитонита к желчному пузырю подводят страховочную трубку.

Рис. 1. Холецистостомия: 1 — удаление камня из желчного пузыря; 2 — завя­зывание кисетного шва вокруг трубки; 3 — подшивание пузыря к брюшине; 4 -фиксация трубки к коже; 5 — схема расположения трубки.

 
^
По нашему мнению, наиболее физиологичным доступом к желчным про­токам является верхне-срединный с обходом пупка справа и смещением всей круглой связки печени влево, что позволяет произвести ревизию, дренирова­ние и сочетанные операции на смежных органах. Холецистэктомию начинают с пункции желчного пузыря толстой иглой, соединенной с электроотсосом. При холецистэктомии от шейки (ретроградно) накладывают окончатые зажимы Люэра на дно и шейку, надсекают скальпелем брюшину над пузырным прото­ком и по краю печеночно-дуоденальной связки. В треугольнике Кало выделя­ют диссектором пузырную артерию (рис.2). Ее перевязывают и пересекают меж­ду двумя лигатурами, оставляя культю артерии длиной 3-4 мм. Пузырный про­ток перебязывают, пересекают на расстоянии 5-6 мм от общего желчного про­тока и оставляют культю свободной, то есть не перитонизируют брюшиной. Желчный пузырь удаляют от шейки снизу вверх субсерозно. Выделение пузы­ря облегчается при введении 0,25% раствора новокаина под его брюшину Кро­вотечение из ложа пузыря останавливают электрокоагуляцией или узловыми кетгутовыми швами. Страховочный трубчатый дренаж подводят к Винслову отверстию и выводят через контрапертуру справа от прямой мышцы живота.

Холецистэктомия от дна показана при инфильтрате в области шейки желч­ного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, технических трудностях при выделений пузырного протока и артерии, сморщенном желчном пузыре и вко­лоченном в шейку пузыря камне. Недостатком такой операции является крово­течение при субсерозном выделении желчного пузыря. Вначале скальпелем над­секают брюшину по краю дна и тела пузыря, отступя 1-1,5 см от печени (рис.3). Кровотечение из ветвей пузырной артерии останавливают с помощью зажи­мов и лигатур. У шейки пузыря перевязывают и пересекают пузырную арте­рию, а затем и пузырный проток. Желчный пузырь удаляют, ложе ушивают непрерывным или узловыми кетгутовыми швами. К Винслову отверстию под­водят трубчатый дренаж. Срединную рану зашивают наглухо. Перчаточный дренаж подводят к ложу пузыря в случае ненадежной остановки кровотечения или деструктивного процесса в окружающих тканях.

При технических трудностях холецистэктомию выполняют комбинирован­ным способом: вначале ретроградно обнажают и перевязывают пузырные про­ток и артерию, а затем антеградно удаляют желчный пузырь. Это позволяет избежать повреждения гепатикохоледоха и кровотечения из пузырной артерии.

Пузырный проток перевязывают у общего желчного протока. Нельзя ос­тавлять длинную культю, так как в ней могут остаться мелкие камни. Чтобы не соскользнула лигатура с широкой и короткой культи пузырного протока ее не­обходимо дополнительно прошить и перевязать выше первой лигатуры. После холангиографии пузырный проток перевязывают под отверстием, через кото­рый вводили изогнутую иглу или полихлорвиниловую трубку. Для предупреж­дения подтекания желчи из ложа желчного пузыря перевязывают дополнительные желчные протоки Лушка. Их повреждение можно обнаружить при вве­дении раствора новокаина в дренаж А.В.Вишневского во время операции. Если из ложа желчного пузыря выливается этот раствор, то необходимо найти и пе­ревязать поврежденный добавочный желчный проток. При параллельном рас­положении пузырного и общего печеночного протоков их разделение не вызы­вает затруднений при рыхлом соединении и недопустимо при едином серозно-мышечном футляре из-за опасности повреждения общего печеночного прото­ка, развития перитонита или стриктуры.

 

Рис. 2:   Холецистэктомия от шейки: 1 — выделение пузырной артерии; 2 -перевязка пузырных артерии и протока; 3 — удаление пузыря; 4 — ушивание ложа.

Рис. 3. Холецистэктомия от дна: 1 — выделение пузыря; 2 — выделение пу­зырной артерии; 3 — пересечение пузырных артерии и протока; 4 — ушивание ложа пузыря.

 

При плотном инфильтрате в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки необходимо вскрыть стенку пузыря продольным разре­зом, удалить содержимое (желчь, гной, камни) и с помощью инструментов из­нутри определить расположение шеечного отдела. На указательном пальце по­степенно иссекают желчный пузырь от дна (рис.4). У стенки шеечного отдела в инфильтрированной клетчатке перевязывают ветви пузырной артерии. Для оп­ределения хода в пузырный проток вводят зонд и тонкий катетер для выполне­ния холангиографии. Если под контролем пальца все же не удается удалить шеечный отдел пузыря из-за опасности повреждения гепатикохоледоха, то сли­зистую оболочку оставленной шейки соскабливают острой ложкой или коагу­лируют, а затем ушивают наглухо или оставляют в ней трубку.

Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря, подтянутого рубцами к воротам печени и печеночно-дуоденальной связке, представляет определенные трудности. Они состоят в том, что к пузырю плотно придлежат печеночные протоки и сосуды, а субсерозное выделение пузыря невозможно из-за фиброз­ного процесса. После пункционной холангиографии сморщенный желчный проток удаляют от дна или оставляют, если в нем отсутствуют конкременты.

Если желчный пузырь расположен внутри печени, то пункцией удаляют из него желчь, вскрывают просвет пузыря продольным разрезом от дна к шейке и после перевязки пузырных артерии и протока его удаляют. Если выделить и полностью удалить желчный пузырь не представляется возможным, то слизис­тую оболочку оставшейся части выскабливают острой ложечкой или коагули­руют. При этом пузырные артерия и проток не перевязывают, а рану желчного пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами. В дальнейшем на месте желч­ного пузыря образуется плотный фиброзный тяж.

При крупном неподвижном камне шеечного отдела пузырный проток пе­рерастягивается и отсутствует. В этом случае для предупреждения поврежде­ния холедоха необходимо произвести разрез стенки пузыря над камнем, уда­лить его, выполнить ревизию протоков зондами и рентгенотелевизионной холангиографией. Из ложа зонд должен пройти вверху в левый и правый пече­ночные протоки, а внизу — в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. После резекции желчного пузыря шеечный отдел оставляют и ушивают на трубчатом дренаже (рис.5).

Рис. 4. Холецистэктомия при инфильтрате: 1 — иссечение пузыря под конт­ролем пальца; 2 — шейка пузыря оставлена; 3 — ушивание шейки и ложа пузыря.

Рис. 5. Холецистэктомия при большом камне шейки пузыря: 1 — удаление камня; 2, 3 — дренирование и ушивание шейки пузыря.

 Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном или пузырно-кишечном сви­щах сложна из-за наличия плотных сращений, разделение которых сопровож­дается вскрытием просвета этих органов. После отсасывания желчи, удаления конкрементов из пузыря и содержимого кишки дефект стенки пузыря времен­но ушивают, край свищевого отверстия в кишке иссекают с наложением узло­вых двухрядных швов в поперечном направлении (рис.6). Холецистэктомию выполняют ретроградным или антеградным способом. Большие желчные кам­ни из просвета двенадцатиперстной кишки удаляют для предупреждения раз­вития механической кишечной непроходимости.

При подозрении на рак желчного пузыря проводят срочное гистологичес­кое исследование и при подтверждении диагноза удаляют желчный пузырь вместе с прилежащей печеночной тканью. На паренхиму печени накладывают гемостатические швы.

Ошибки и осложнения при холецистэктомии обусловлены многими причи­нами. Прежде всего они связаны с недостаточным опытом врача в хирургии желч­ных путей, неадекватным выбором доступа, слабой релаксацией мышц передней брюшной стенки, недостаточным освещением операционного поля, отсутствием опытных ассистентов, торопливостью, техническими трудностями, незнанием различных вариантов расположения желчных протоков и сосудов, необосно­ванным отказом от интраоперационной холангиографии, переоценкой данных ультразвукового исследования. Наблюдения показали, что ятрогенные повреж­дения чаще встречаются при не осложненном холецистите как у молодых, так и у опытных хирургов, видимо, из-за ослабления внимания во время операции.

Рис. 6. Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном свище: 1 — вскрытие свища с удалением камней; 2 — наложение швов на кишку и пузырь.

 

К грозным осложнениям относятся кровотечение из пузырной артерии, повреждение желчных протоков, перевязка правой ветви собственной печеноч­ной артерии, пересечение добавочных желчных протоков, оставление конкре­ментов в общем желчном протоке и стриктуры большого дуоденального соска, в выборе метода дренирования (М.И.Маврин и соавт., 1994).

Кровотечение из пузырной артерии наступает вследствие случайного по­вреждения при мобилизации шейки желчного пузыря, отрыва, прорезывания лигатурой инфильтрированной стенки сосуда, соскальзывания лигатуры с цен­тральной короткой культи артерии. Артерию опасно пересекать между зажи­мами из-за отрыва или соскальзывания лигатуры. Пересеченная пузырная ар­терия сокращается, исчезает и уходит глубоко в печеночно-дуоденальную связку под общий печеночный проток. При продолжающимся кровотечении опасно вслепую накладывать зажим, так как можно легко пережать и прошить пече­ночную артерию или общий печеночный проток (рис.7).

Для временной остановки кровотечения необходимо прижать поврежден­ный сосуд пальцем, сдавить указательным и большим пальцем левой руки пе­ченочно-дуоденальную связку (не более 10 минут), выделить правый и общий печеночные протоки, общую печеночную артерию и ее правую ветвь, найти и перевязать в сухой ране культю пузырной артерии.

Перевязка правой ветви собственной печеночной артерии вместо пузыр­ной артерии может привести к некрозу правой доли печени и летальному исхо­ду. Это осложнение может произойти при расположении ее у шейки желчного пузыря из-за инфильтрата в воротах печени, большой длины и извилистости склерозированного сосуда у лиц старческого возраста. Повреждение артерии можно избежать, если помнить, что перевязывать у шейки желчного пузыря пузырный проток и пузырную артерию можно лишь при полной уверенности этих образований. При пересечении правой печеночной артерии необходимо атравматической иглой наложить сосудистый шов конец в конец после сдавле-ния пальцами печеночно-дуоденальной связки.

Повреждение печени встречается при грубом выделении желчного пузыря из ложа и в результате сильного нажима печеночным крючком. Необходимо соблюдать осторожность при давлении печеночным зеркалом на измененную ткань печени у лиц старческого возраста и при механической желтухе. Для предупреждения ранения печени под крючок подкладывают марлевую сал­фетку. Для временной остановки сильного кровотечения из раны печени паль­цами сдавливают печеночно-дуоденальную связку. На рану накладывают узло­вые кетгутовые швы. В подпеченочное пространство вводят перчаточно-марлевой тампон и дренажную трубку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки наблюдается при отделении ее острым путем от желчного пузыря, пузырно-дуоденальных свищах, повтор­ных вмешательствах, раке желчного пузыря, зондировании большого дуоде­нального соска и тотальной папиллосфинктеротомии. Рану кишки ушивают узловыми двухрядными швами в поперечном направлении, подводят трубчатый дренаж и устанавливают назодуоденальныи зонд с целью декомпрессии.

Во время холецистэктомии обнаружение очагов стеатонекроза на сальни­ках свидетельствует о жировом панкреонекрозе. В этом случае необходимо вскрыть сальниковую сумку и осмотреть поджелудочную железу. При панкре­онекрозе холецистэктомию сочетают с холедохостомией, некрэктомией, абдоминизацией или резекцией некротизированной части поджелудочной железы (М.И.Маврин и соавт., 1993). У лиц с высоким операционным риском можно ограничиться холедохостомией и дренированием сальниковой сумки сквозным дренажем для проточного диализа. При лапароскопической холецистэктомии выполняют холедохостомию по Пиковскому-Халстеду.

Повреждение гепатикохоледоха может наступить при воспалительной ин­фильтрации и рубцовых сращениях желчного пузыря в воротах печени, попытке вслепую остановить кровотечение из пузырной или печеночной артерии, удале­нии сморщенного желчного пузыря, ущемленном крупном камне шейки пузы­ря, перевязке короткого пузырного протока, параллельном расположении пузыр­ного протока и холедоха, нераспознанной аномалии желчных протоков и сосу­дов, если за пузырный проток принимают правый печеночный или узкий гепатикохоледох. При сильном потягивании желчного пузыря узкий гепатикохоледох сгибается под острым углом и может быть перевязан лигатурой (рис. 8).

При параллельном расположении пузырного протока и холедоха, если они имеют общую серозно-мышечную оболочку, разделение их опасно, так как это приведет к повреждению холедоха и развитию желчного перитонита. В этом случае пузырный проток целесообразно не выделять до устья, а перевязать у шейки пузыря.

Для предупреждения ранения гепатикохоледоха необходимо четко уста­новить место слияния пузырного и общего печеночного протока, переход ше­ечного отдела пузыря в пузырный проток, помнить о различных вариантах рас­положения желчных протоков и сосудов, не зажимать вслепую пузырную арте­рию с целью остановки кровотечения. В сомнительных случаях необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязы­вают на расстоянии 5-6 мм от стенки холедоха. При более низкой перевязке в лигатуру может быть захвачена стенка общего желчного протока с последую­щим образованием стриктуры.

Повреждение холедоха может быть при резекции желудка по поводу низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в печеночно-дуденальную связку, общий желчный проток или головку поджелудочной железы, чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной кишки, аномалии впа­дения холедоха в двенадцатиперстную кишку. При резекции желудка и ушива­нии культи двенадцатиперстной кишки необходимо обнажить холедох в печеночно-дуоденальной связке.

Разрыв стенки терминального отдела холедоха с образованием ложного хода встречается при грубой манипуляции тонкими металлическими зондами, бу­жами, острыми ложками для удаления камней, особенно фиксированных в ампуле фатерова соска, дроблении и проталкивании камней в просвет двенадца­типерстной кишки (рис.9). Сужение просвета холедоха может наступить при наложении швов.

 

Рис. 7. Повреждение пузырной артерии (1), наложение зажима на общий печеночный проток (2), прошивание общего печеночного протока (3), наложе­ние зажима на правую печеночную артерию (4).

Рис. 8. Повреждение гепатикохоледоха: 1 — пересечение пузырного и обще­го желчного протоков (а — каждый проток имеет мышечную оболочку; в — оба протока окружены одной мышечной оболочкой); 2 — перевязка пузырного и правого печеночного протоков; 3 — зажим наложен на холедох; 4 — перевязка пузырного протока, в который впадает правый печеночный проток; 5 — перевяз­ка гепатикохоледоха.

 Допущенные ошибки при вмешательствах на желчных путях проявляются в раннем послеоперационном периоде. Так, выделение желчи по подпеченочному дренажу в первые сутки после операции возникает из-за соскальзывания лигатуры с широкой культи пузырного протока, из бокового отверстия пузыр­ного протока, используемого для выполнения холангиографии, добавочных протоков ложа желчного пузыря, незамеченного ранения стенки или пересече­ния гепатикохоледоха. Если истечение желчи за сутки довольно значительное (300-400 мл и более) и не прекращается, то необходима релапаротомия в тече­ние 2-3 суток после операции до развития разлитого перитонита. При наруж­ном дренировании холедоха показана фистулохолангиография для установле­ния причины желчеистечения. Если выделение желчи уменьшается с каждым днем, то можно воздержаться от повторной операции.

Появление механической желтухи в первые сутки после операции указы­вает на перевязку или пересечение гепатикохоледоха. Для разрешения желтухи показана экстренная релапаротомия, во время которой снимают лигатуру, а при пересечении протока выполняют гепатико-, холедоходуодено- или еюноанас-томоз или накладывают анастомоз конец в конец.

Рис. 9. Повреждение терминального отдела холедоха металлическими зон­дами (а, в) и сужение холедоха при наложении швов (с).

Симптомы перитонита свидетельствуют о попадании в брюшную полость желчи вследствие повреждения гепатикохоледоха, добавочных желчных про­токов, несостоятельности культи пузырного протока, выпадения дренажа из культи пузырного протока или холедоха. При подозрении на выпадение дрена­жа выполняют фистулохолангиографию, чтобы определить заполнение контра­стным веществом желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Выпаде­ние дренажа связано с натяжением трубки между холедохом и кожей, непра­вильной фиксацией дренажа к стенке холедоха или в культе пузырного прото­ка, развязыванием кожной лигатуры, применением грубой и длинной наружной трубки, неадекватным поведением больного. При выпадении дренажа до 6-7 суток необходима экстренная лапаротомия и холедохостомия.

Перитонит вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки можно ус-тановить.с помощью послеоперационной лапароскопии, фиброгастродуоденос-копии или перорального приема индигокармина, который появится в дренаже подпеченочного пространства. Релапаротомия показана для устранения причи­ны перитонита (ушивание раны, свища, назодуоденальное дренирование).

Оставление камней в гепатикохоледохе связано с нечетким изображением, неправильной интерпретацией холангиограмм, передоверием данным ультра­звукового исследования об отсутствии камней в холедохе. Резидуальные камни дистального отдела холедоха можно удалить корзинкой Дормиа или зондом Фогарти после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Таким образом, указанные варианты холецистэктомии, методы обработки культи пузырного про­тока, возможные осложнения и их предупреждение во время операции и ран­нем послеоперационном периоде помогут избежать ятрогенных ошибок, слу­чайных повреждений и улучшить результаты хирургического лечения воспа­лительных и камнеобразовательных процессов желчных путей.

^
Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепа­тикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледо­ха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направле­нии. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металличес­кую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Вве­дение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении луч­ше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение ка­нюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоле­доха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке хо­ледоха тщательно ушивают.

Рис. 10. Интраоперационная холангиография.

^
Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличе­ние диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные жел­чные свищи и желтуха. Различают супра, — ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными дер­жалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не­состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из прото­ка удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осто­рожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо на­сильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при вто­рой -15-20 мм и при третьей степени — свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохото­мии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреж­дении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицирован­ной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеопераци­онном периоде.

Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в за­висимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверсти­ем, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по на­правлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке обще­го желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюш­ной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. На­чиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж — сифон — манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные кам­ни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.

Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).

При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного прото­ка. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применя­ют дренаж Пиковского-Халстеда.

Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки жел­чного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части труб­ки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпа­дения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблю­дается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина пос­ле ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дре­нажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы ука­жем ниже в соответствующей главе.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ

Показаниями к внутреннему дренированию желчных путей (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) служат множественные мелкие камни гепатикохоледоха при его диаметре более 16 мм, подозрение на наличие конкре­ментов во внутрипеченочных протоках, тубулярный стеноз терминального от­дела холедоха более 2,5 см, сдавление холедоха увеличенной головкой подже­лудочной железы, врожденная киста холедоха, случайные повреждения и перевязка холедоха. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) яв­ляются дуоденостаз, узкий общий желчный проток, воспаление стенок холедо­ха и двенадцатиперстной кишки. Супрадуоденальную ХДА выполняют по Юрашу-Виноградову (рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену (рис. 15).

Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вскры­вают холедох продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. По ме­тоду Юраша-Виноградова разрез двенадцатиперстной кишки проводят в попе­речном направлении, по Финстереру — в продольном, по Флеркену — в продоль­ном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз длинной 15-20 мм накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой через 2 мм один от другого. Длина разреза кишки должна быть меньше длины разреза холедоха. Швы завязывают снаружи анастомоза. Холедоходуоденостомия не ис­ключает развития восходящего холангита, стенозирования анастомоза, образо­вания камней в слепом мешке ретродуоденального отрезка холедоха, рециди­вирующего панкреатита при неустраненномг стенозе фатерова соска. Для пре­дупреждения несостоятельности швов применяют наружное дренирование холедоха по Пиковскому-Халстеду и подпеченочный дренаж. При дуоденостазе выполняют холедохоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну.

Рис. 13. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову.

Рис. 14. Холедоходуоденостомия по Финстереру.

Рис. 15. Холедоходуоденостомия по Флеркену.
^
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ПСП) показана при ущем­ленных камнях и стенозе БДС 2-3 степени* множественных мелких камнях гепатикохоледоха, диаметре протока менее 20 мм, стенозе БДС и устья панкреа­тического протока. ПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, трубчатом стенозе терминального отдела холедоха протяженнос­тью более 25 мм.

Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выпол­няют холедохотомию в супрадуоденальнрй отделе. Зонд, введенный в холедох, приподнимает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, указывая на лока­лизацию БДС (рис. 16). В месте выпячивания вскрывают переднюю стенку две­надцатиперстной кишки поперечным разрезом 2-2,5 см. Вблизи сосочка наклады­вают две лигатуры — держалки, за которые подтягивают БДС к разрезу передней стенки кишки. Пуговчатый конец зонда проталкивают через отверстие сосочка вплоть до конусовидного утолщения в средней части зонда, на котором имеется желобок. По желобку рассекают скальпелем сфинктер в направлении стрелок на It часов (рис. 17). При субтотальной папиллосфинктеротомии рассечение БДС производят от 11 до 15 мм, при тотальной — от 16 до 25 мм. После удаления камня и ревизии холедоха накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистые обо­лочки протока и кишки для профилактики кровотечения и просачивания дуоде­нального содержимого. Отыскивают устье вирсунгова протока и вводят в его про­свет тонкий металлический зонд, чтобы исключить повреждение и стриктуру про­тока. При сужении устья выполняют вирсунгопластику. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении узловыми двух­рядными швами, холедох дренируют по А.В. Вишневскому (рис. 17).

При сфинктеропластике по Salembier используется гибкий зонд, в средней части которого имеется продолговатое утолщение с прорезью для проведения лигатур (рис. 18). После проведения конца зонда через БДС проводят три лига­туры через прорезь инструмента, рассекают сфинктер над прорезью, пересекают и завязывают лигатуры, соединяя слизистые оболочки холедоха и кишки. После сфинкетеропластики отверстие в соске должно быть равным диаметру холедоха. Рану передней стенки кишки ушивают в поперечном направлении узловыми швами.

 

Рис. 16. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 — холедохото-мия с введением зонда; 2 — дуоденотомия и проведение зонда.

Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 — рассечение сфинтера по желобку зонда; 2 — наложение швов на слизистые оболочки холедоха и кишки.

Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 3 — ушивание раны передней стенки кишки и холедохостомия по А.В. Вишневскому.

Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 1 -зонд Salembier; 2 — проведение лигатур через прорезь зонда; 3 — рассечение со­ска над прорезью зонда.

Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 4 перерезка лигатур; 5,6- завязывание лигатур; 7 — швы на рану кишки.

 

Папиллосфинктеропластика восстанавливает отток желчи и панкреатичес­кого сока в двенадцатиперстную кишку, улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы.

В настоящее время при ущемленном камне и стенозе БДС успешно приме­няют эндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомию с извлечением кон­крементов из холедоха зондом Фогарти и петлей Дормиа (О.Б.Милонов и со-авт., 1990). Осложнениями этого вмешательства могут быть острый панкреа­тит, кровотечение из БДС, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки.

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ

Холецистоеюностомия (операция Монастырского) показана для разреше­ния механической желтухи, вызванной сдавлением терминального сегмента об­щего желчного протока неоперабельной опухолью головки поджелудочной же­лезы или БДС. Эту паллиативную операцию выполняют при хорошей проходи­мости пузырного и печеночного протоков. Вначале электроотсосом удаляют содержимое из перерастянутого желчного пузыря. Для анастомоза берут выключенную по Брауну петлю тощей кишки длиной 50-60 см, начиная от трейтцевой связки, и проводят ее через отверстие в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки справа от средней ободочной артерии. Петлю кишки фиксируют не­сколькими серозно-мышечными узловыми швами ко дну спавшегося желчного пузыря. После вскрытия просвета пузыря и кишки длиной 2-2,5 см сшивают края разрезов узловыми кетгутовыми швами. Затем накладывают второй ряд серо-серозных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 19). К анастомозу подводят страховочный дренаж. Межкишечное соустье длиной 4 см формиру­ют ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Выше этого анастомоза пет­ли кишок фиксируют швами в окне брыжейки ободочной кишки. Если в боль­шом сальнике мало жировой ткани, то петлю кишки для анастомоза, выключен­ную по Брауну или Ру, можно провести впереди поперечной ободочной кишки.

Рис. 19. Холецистоеюностомия (1 — 7 — этапы операции).

 
^
Ранение гепатикохоледоха может быть точечным, в виде линейной раны, надрыва, частичного или полного пересечения. Также опасны перевязка, про­шивание, сдавление швами, наложение пристеночных лигатур на стенку про­тока. Если повреждение гепатикохоледоха распознано во время операции, то необходимо исправить ошибку сразу же для предупреждения развития желч­ного перитонита, механической желтухи, наружного желчного свища, стрикту­ры желчных протоков.

Восстановление пассажа желчи при раннем повреждении гепатикохоледо­ха затруднено из-за малого диаметра протока и возможного сужения анастомо­за после наложения швов. Для предупреждения натяжения швов анастомоза и сближения концов пересеченного протока производят мобилизацию двенадца­типерстной кишки по Кохеру. Устанавливают характер повреждения гепатико­холедоха (пристеночное ранение, полное пересечение или иссечение). Рану протока ушивают узловыми швами атравматическими иглами в поперечном направлении на Т-образном или обычном дренаже. Если ушивание задней стен­ки опасно из-за угрозы повреждения воротной вены или печеночной артерии, то рану не ушивают, в холедохе устанавливают дренаж в удобном месте, а к поврежденному месту подводят другую трубку.

Для восстановления нормального оттока желчи в двенадцатиперстную киш­ку при поперечном пересечении общего печеночного протока снимают лигату­ры с обеих концов и формируют анастомоз конец в конец узловыми швами на дренаже, который остается в течение 3-5 месяцев для предупреждения стенозирования анастомоза (рис. 20). При свежих ранениях наложенные швы более прочные, чем в условиях воспалительного процесса. При большем диаметре холедоха легче и безопаснее наложить циркулярный однорядный шов. При не­возможности формирования анастомоза конец в конец выполняют гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки с межкишечным соустьем или холедоходуоденоанастомоз с перевязкой дистального отдела общего желч­ного протока (рис. 21). Для формирования гепатикоеюноанастомоза тощую кишку пересекают ниже трейтцевой связки на 20-25 см, нижнюю культю по­гружают в кисетный шов и формируют анастомоз конец в бок между прокси­мальной и дистальной петлями кишки. Затем нижнюю петлю тощей кишки проводят вверх через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки или впе­реди ее для наложения гепатикоеюноанастомоза (рис. 22).

Рис. 20. Восстановление проходимости общего печеночного протока при свежем повреждении: 1 — полное пересечение протока; 2, 3, 4, 5 — формирова­ние анастомоза конец в конец и дренирование протока по А.В. Вишневскому.

Рис. 21. Гепатикоеюностомия с проведением кишки через брыжейку обо­дочной кишки и дренированием по Фелькеру; 2 — гепатикоеюноанастомоз с кишкой по Ру; 3 — холедоходуоденоанастомоз.

Рис. 22. Подготовка кишки для формирования гепатикоеюноанастомоза: 1 — пересечение сосудов брыжейки; 2 — пересечение кишки; 3 — погружение куль­ти в кисетный шов; 4 — анастомоз конец в бок.
^
Причинами Рубцовых стриктур гепатикохоледоха являются ятрогенные по­вреждения во время перенесенных ранее оперативных вмешательств на желч­ных путях и при резекции желудка по поводу низко расположенных язв две­надцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку.

Вид и объем операции при стриктурах желчных протоков зависит от состо­яния больного, осложнений, характера и уровня непроходимости, длительнос­ти механической желтухи, а также от топографоанатомических взаимоотноше­ний в этой зоне. К восстановительным операциям относят те вмешательства, при которых осуществляют естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку через БДС (билиобилиарный анастомоз конец в конец, бужирование, пластика по Гейнеке-Микуличу, протезирование). Эти операции легче перено­сятся больными, менее травматичны, чем реконструктивные и сопровождают­ся меньшей летальностью. При высоких стриктурах желчных протоков чаще применяют реконструктивные операции, при которых формируют различные билиодигестивные анастомозы (гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия, гепатохолангиогастростомия, гепатохолангиоеюностомия).

Техника резекции стриктуры холедоха с анастомозом конец в конец состо­ит в следующем. После лапаротомии разделяют спайки между брюшной стен­кой, печенью, желудком и двенадцатиперстной кишкой. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру осторожно отделяют от воротной вены и печеночной артерии рубцово-измененный участок холедоха (рис. 23). В во­ротах печени над стриктурой выделяют расширенную часть протока. С помо­щью пункционной холангиографии определяют степень и протяженность стрик­туры, диаметр проксимального и дистального сегментов, проходимость кон­трастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После резекции стриктуры протяженностью 2,5-3 см восстановление проходимости холедоха обычно дос­тигается анастомозом конец в конец без натяжения швов. Если дистальный ко­нец уже проксимального, то А.А.Шалимов (1975) рекомендует производить продольный разрез стенок обоих концов протока длиной 0,5-1 см. Анастомоз конец в конец формируют отдельными узловыми швами атравматичной иглой, тщательно адаптируя края обоих концов протока. Через отдельный разрез хо­ледоха ниже анастомоза устанавливают дренаж А.В.Вишневского на 3 и более месяцев в зависимости от диаметра и состояния анастомоза.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют хоро­шо фиксируемые дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальпери­на для продолжительного дренирования (1-2 года) с целью декомпрессии жел­чных путей, профилактики несостоятельности швов и сужения анастомоза, со­здания каркаса для желчеотводящего анастомоза, проведения рентгеноэндоскопического контроля и возможного введения антибиотиков при холангите.

По R.Praderi — R.Smith (1965) один конец дренажа оставляют в просвете желчно-кишечного соустья, а другой — выводят наружу через печень (рис. 24). Такое наружное транспеченочное дренирование предупреждает выпадение труб­ки, однако трудно произвести ее смену. Этот дренаж также можно применить у больных раком ворот печени для снятия симптомов механической желтухи.

По Voelcker (1-911) дренажную трубку из общего печеночного протока про­водят через БДС и далее наружу через стенку двенадцатиперстной кишки. Так как транспапиллярное дренирование приводит к развитию панкреонекроза из-за сдавления устья вирсунгова протока, то в дальнейшем хирурги стали выво­дить трубку наружу через кишечную стому (рис. 25). Недостатком способа яв­ляется раннее выпадение трубки из просвета протока или ее закупорка.

Для более длительного и постоянного дренирования применяют сменный транспеченочный дренаж Сейпола, Э.И.Гальперина и др.

Рис. 23. Холедохохоледохостомия по А.А.Шалимову: 1 — выделение стрик­туры; 2 — рассечение концов протока; 3 — швы на заднюю губу анастомоза и дренирование по А.В.Вишневскому; 4 — швы на переднюю губу анастомоза.

 

По методике J.Saypol et K.Kurian (1969) выделяют и вскрывают печеноч­ный проток в воротах печени, слизистую оболочку протока выворачивают в виде розетки и подшивают к капсуле печени. Выключенную по Ру петлю то­щей кишки с незашитым концом соединяют с капсулой печени узловыми шва­ми позади печеночного протока. В левый или правый печеночный проток вво­дят изогнутый зажим, проходят через паренхиму печени, захватывают трубку и протягивают через отверстие общего печеночного протока. У отверстия пе­ченочного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд швов через края протока и кишки. Трубку с боковыми отверстиями проводят в просвет кишки и выводят через ее открытый конец (рис. 26). Этот конец кишки закры­вают узловыми швами вокруг трубки. Концы трубки выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки и укрепляют швами к коже. Затем накла­дывают передние швы анастомоза. Концы трубки соединяют тройником и на­правляют ток желчи в стеклянную банку. Трубку держат в течение 2 лет и ме­няют на новую при ее закупорке или перегибе. Так как слепой конец кишки не фиксируется швами к брюшной стенке, то имеется угроза подтекания желчно-кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

Для проведения дренажа через паренхиму печени Э.И.Гальперин и соавт. (1982) применяли специальный металлический зонд со съемными оливами. Зонд направляли из печеночного протока в долевой III или VI сегмент печени. Зонд, выведенный на переднюю поверхность печени, соединяли с дренажной труб­кой с боковыми отверстиями, которую проводили транспеченочно через гепатикоеюноанастомоз в петлю кишки (рис. 27). Дренаж у места выхода из печени фиксировали кетгутовым швом для предупреждения выхода желчи и крови в субдиафрагмальное пространство. Оба конца дренажа выводили на переднюю стенку ниже реберной дуги. Смену траспеченочного дренажа, удерживаемого до 2 лет, проводили через 4-5 месяцев.

Бужирование стриктуры общего печеночного протока применяют у боль­ных, находящихся в тяжелом состоянии. Ниже стриктуры вскрывают общий желчный проток. В проксимальном направлении через стриктуру проводят металлический зонд, а затем несколько эластических зондов диаметром 3-4 мм. После бужирования протока устанавливают сменный транспечёночный дре­наж (СТД) (рис.28).

Рис. 24. Гепатикодуоденостомия на транспеченочном дренаже по Прадери-Смиту.

 

Рис. 25. Гепатикоеюностомия с межкишечным соустьем по Фелькеру.

 

Рис. 26. Гепатикоеюностомия по Сейполу.

Рис. 27. Гепатикоеюностомия по Э.И.Гальперину и Н.Ф. Кузовлеву.

 

Продольное рассечение стриктуры по Гейнеке-Микуличу выполняют при сужении гепатикохоледоха не более 1 см (рис.29). Рубцрвую ткань на задней стенке протока удаляют частично с помощью диатермокоагуляции. Над этим участком сшивают слизистую оболочку. Проводят транспеченочный дренаж. Разрез на передней стенке ушивают в поперечном направлении.

К восстановлению передней стенки гепатикохоледоха с помощью аутовенозного трансплантата прибегают в тех случаях, когда дефект протока после циркулярного иссечения стриктуры равняется 2,5-3 см (рис. 30). Сшивают зад­нюю стенку протока, а в переднюю — вставляют аутовенозный протез. Веноз­ным трансплантатом служит иссеченный участок большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Перед вшиванием венозного протеза в переднюю стенку протока устанавливают сменный транспеченочный дренаж.

При стриктурах гепатикохоледоха длиной более 3 см выполняют гепатикохоледоходуоденостомию или гепатикоеюностомию. При гепатикодуоденостомии производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желч­ный проток вскрывают продольно выше стриктуры (рис. 31). Поперечным раз­резом вскрывают кишку на ширину просвета протока. Через все слои кишки и протока накладывают однорядные узловые швы на правую и левую полуок­ружности анастомоза узелками наружу. Анастомоз подкрепляют отдельными швами между кишкой и капсулой печени.

Методика формирования гепатикоеюноанастомоза по А.А.Шалимову (1975) состоит в следующем. После резекции стриктуры протока петлю тощей киш­ки, проведенной через окно в мезоколон, поднимают к концу протока. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, а потом и переднюю губу анастомо­за узловыми швами. Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами (рис. 32).

Накладывают энтеро-энтероанастомоз ниже брыжейки поперечной ободоч­ной кишки с заглушкой приводящей кишки.

При стриктуре на уровне слияния печеночных протоков резецируют об­ласть бифуркации, сшивают внутренние полуокружности правого и левого пе­ченочных протоков и формируют анастомоз с дистальным концом желчного протока, если он не облитерирован и достаточной длины (рис. 33). После нало­жения заднего ряда швов через небольшой разрез холедоха вводят дренажную трубку, которую направляют вверх выше анастомоза. Конец трубки расщепля­ют продольным разрезом на две половинки и проводят в левый и правый пече­ночные протоки. Затем накладывают швы на переднюю губу анастомоза (А.А.Шалимов и соавт., 1975).

Если дистальный сегмент гепатикохоледоха облитерирован, то для анасто­моза с сшитыми полуокружностями обоих печеночных протоков берут петлю тощей кишки длиной 30-40 см, начиная от трейтцевой связки. С кишкой, проведенной позади (реже впереди) поперечной ободочной кишки, формируют од­норядными швами билиодигестивный анастомоз. После наложения заднего ряда швов вводят вверх дренаж с расщепленным концом через разрез стенки киш­ки, половинки которого устанавливают в печеночных протоках. Накладывают передний ряд швов между серозно-мышечным слоем кишки и стенкой сшитых протоков. Вокруг анастомоза кишку подшивают к капсуле печени. Трубку по­гружают в косой канал Витцеля и фиксируют к кишке кисетным швом. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки формируют анастомоз с заг­лушкой приводящей петли. Наружный конец дренажа Фелькера выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют швами к париетальной брю­шине и коже.

 

Рис. 28. Бужирование рубцовой стриктуры общего печеночного протока с проведением СТД (1,2,3этапы операции).

Рис. 29. Пластика гепатикохоледоха по Гейнеке-Микуличу: 1 — рассечение стриктуры; 2 — рубцы на задней стенке протока; 3 — сшивание слизистой обо­лочки над рубцовой тканью; 4 — законченный вид операции.

Рис. 30. Пластика дефекта гепетикохоледоха аутовенозным транспланта­том на СТД: 1 — швы на заднюю губу анастомоза; 2, 3, — пластика передней стенки протока аутовенозным лоскутом на СТД.

Рис. 31. Гепатикодуоденоанастомоз: 1 — стриктура гепатикохоледоха; 2 — швы по В.В.Виноградову; 3 — законченный этап операции.

Рис. 32. Гепатикоеюноанастомоз по А.А.Шалимову (1, 2, 3 — этапы опера­ции).

Иногда после резекции стриктуры в области развилки один печеночный проток оказывается длиннее другого. В таких случаях авторы рекомендуют вшить короткий проток в бок длинного однорядными швами атравматической иглой, а длинный конец анастомозировать с холедохом конец в конец или с петлей тощей кишки (рис. 33).

J.Herr — D»Allaines (1952) предлагают формировать терминотерминальный Гепатикоеюноанастомоз на дренаже Фелькера. После выделения и иссечения стриктуры общий печеночный проток анастомозируют узловыми однорядны­ми швами с открытым концом петли тощей кишки, выделенной по Ру. Культю кишки частично ушивают и затем фиксируют швами к рубцовым тканям и кап­суле печени (рис. 34).

Рис. 33. Гепатикохоледохо — и гепатикоеюноанастомоз по А.А. Шалимову: 1 — резекция развилки и сшивание печеночных протоков; 2 — гепатикохоледохоанастомоз; 3 — гепатикоеюноанастомоз с дренажем Фелькера, межкишечным соустьем и заглушкой приводящей кишки; 4 — гепатикогепатикоанастомоз; 5 -гепатикохоледохоанастомоз; 6 — гепатикоеюноанастомоз.

 

Ряд авторов выполняет гепатикоеюноанастомоз при высоких стриктурах, когда невозможно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки, на смен­ном транспеченочном дренаже, оставляемом в течение 1,5-2 лет (Э.И.Гальпе­рин и соавт. 1982). После иссечения стриктуры общего печеночного протока проводят транспеченочный дренаж через правый или левый печеночные прото­ки. Тонкую кишку, выключенную по Ру, подшивают узловыми швами вначале к задней стенке протока и окружающим рубцовым тканям. Вскрывают просвет кишки на ширину диаметра протока. Ниже этого отверстия на 10-12 см накла­дывают на кишку кисетный шов, в центре которого делают второе отверстие. Нижний конец транспеченочного дренажа проводят через оба отверстия кишки и фиксируют кисетным швом. Кишку подшивают к брюшине передней брюш­ной стенки. Накладывают отдельные швы на переднюю стенку протока, край разреза кишки и капсулу печени. Оба конца транспеченочного дренажа выводят наружу через отдельные проколы брюшной стенки и фиксируют швами к коже. Межкишечное соустье конец в бок выполняют в конце операции (рис. 35).

Если после иссечения рубцовой ткани суженного участка общего печеноч­ного протока в воротах печени остается лишь его устье, то открытый конец вы­деленной по Ру тощей кишки W.H.Cole (1948) подшивал к глиссоновой капсуле печени вокруг устья печеночного протока на потерянном тренаже (рис. 36).

Е.В.Смирнов и С.Д.Попов (1969) расширяли устье протока в воротах печени и вводили в его просвет потерянный дренаж. Другой конец дренажа погружали в отверстие тощей кишки и фиксировали его кисетным швом. Кишку подшивали узловыми швами вокруг дренажа и устья к фиброзной капсуле печени (рис. 37).

R. Smith (1967) предложил из тонкой кишки, выключенной по Ру, сформи­ровать дивертикул из слизистой оболочки, который инвагинировад в просвет печеночного протока на траспеченочном дренаже (рис. 38).

При формировании гепатикоеюноанастомоза G. Saypol et al. (1969) прово­дили сменный транспеченочный дренаж через закрытый слепой конец выклю­ченной по Ру кишки, не фиксируя ее к передней брюшной стенке (рис. 39).

Однако без фиксации кишки наступало подтекание желчи и кишечного со­держимого мимо дренажа и развитие перитонита. Поэтому для предупрежде­ния этого осложнения энтеростому накладывают вблизи слепого конца кишки, а ушитый конец кишки подшивают к брюшной стенке.

Э.И.Гальперин и соавт. (1982) при узком устье печеночного протока вы­полняли погружную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дре­наже. Через правый печеночный проток и паренхиму печени проводили поли­хлорвиниловый дренаж. Петлю кишки выделяли по Брауну. Вскрывали про­свет тонкой кишки двумя небольшими разрезами на расстоянии 10-15 см друг от друга. Через эти отверстия проводили транспеченочный дренаж. На кишке вокруг печеночного отверстия и трубки накладывали кисетный шов, при затя­гивании которого слизистую оболочку погружали во внутрь просвета и подтя­гивали кишку к воротам печени (рис. 40). Кишку подшивали к стенке протока и окружающим рубцовым тканям сзади и спереди. Швы не завязывали. После завязывания узловых швов вокруг дренажа кишку дополнительно фиксирова­ли к капсуле печени и формировали межкишечный анастомоз бок в бок.

Рис. 34. Гепатикоеюноанастомоз. по J.Herr — D»Allaines (1,2- этапы опера­ции).

Рис. 35. Гепатикоеюноанастомоз. по Э.И.Гальперину и соавт. (1,2- этапы операции).

Рис. 36 Гепатикоеюноанастомоз по W.H.Cole (1,2- этапы операции).

У больных с широким устьем печеночного протока авторы применяли ин-вагинационную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Метод состоит а том, что на выключенной по Ру петле кишки затягивали кисет­ный шов вокруг дренажа так, чтобы слизистая оболочка кишки не погружалась в ее просвет, а выворачивалась наружу (рис. 41). Кишку подтягивали к воротам печени, а розетку из слизистой оболочки инвагинировали в просвет протока, чтобы слизистые протока и кишки тесно соприкасались.

Если после иссечения стриктуры на уровне бифуркации сохранялись лишь устья левого и правого печеночных протоков, то авторы выполняли бигепатикоеюностомию на одном сменном транспеченочном дренаже. Дренаж проводили через одну долю печени, перегибали его в просвете кишки и пропускали через протоки другой доли печени (рис. 42). В этом случае еюностома не выполнялась.

При рестенозе ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза Э.И.Гальперин и соавт. (1982) рекомендуют вскрыть кишку поперечным разрезом напротив анастомоза, рассечь соустье изнутри до 1,5-2 см и наложить швы на стенку протока и кишки (рис. 43). Операцию завершают проведением сменного транс­печеночного дренажа. При полной облитерации анастомоза кишку отделяют от ворот печени, выделяют стенки печеночного протока и формируют новый Гепатикоеюноанастомоз.

 

 

Рис. 37. Гепатикоеюноанастомоз. по Е.В.Смирнову и С.Д. Попову (1, 2 этапы операции).

 

 

Рис. 38. Гепатикоеюноанастомоз. по R Smith (1, 2- этапы операции).

Рис. 39. Гепатикоеюноанастомоз по Saypol и Kurian (1,2- этапы операции).

Рис. 40. Погружная гепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и со-авт. (1,2- этапы операции).

Рис. 41. Инвагинационная гапатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальпери­ну и соавт. (1,2- этапы операции).

Рис. 42. Бигепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и соавт.

Рис. 43. Транскишечная пластика облитерированногогепатикоеюноана-стомоза по Э.И.Гальперину и Н.Ф.Кузовлеву (1,2- этапы операции).
^
Внутрипеченочные холангиодигестивные анастомозы применяют при вы­соких стриктурах внепеченочных желчных протоков, а также при обширных резекциях печени по поводу рака или альвеококкоза. Чаще для таких анастомо­зов используется тонкая кишка и реже — желудок.

W.P.Longmire (1977) рекомендует гепатохолангиоеюностомию после резек­ции левой доли печени. Операцию выполняют в том случае, если существуют анастомозы между печеночными протоками левой и правой долями печени. Их устанавливают с помощью интраоперационной чрезпеченочной холангиогра-фии. Если анастомозы между обоими долевыми печеночными протоками от­сутствуют, то формируют две холангиоеюностомы после резекции левой и пра­вой долей печени. Для мобилизации левой доли печени рассекают серповид­ную и левую венечную связки. На верхней и нижней поверхности печени, зах­ватывая серповидную связку, накладывают узловые кетгутовые швы на глубину не более 2 см, чтобы не пережать крупные желчные протоки. Кровотечение останавливают с помощью жгута, сдавливающего всю левую долю печени (рис. 44). После резекции печени устанавливают резиновую трубку с боковыми от­верстиями в желчном протоке и тощей кишке, выключенной по Ру. Ее подши­вают узловыми швами к заднему краю раневой поверхности печени. После фиксации кишки к переднему краю разреза печени дренаж Фелькера выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке.

Рис. 44. Гепатохолангиоеюностомия по Longmire: I — гемостатические швы; 2 — наложение жгута на левую долю печени; 3 — подшивание кишки к заднему краю печени и введение трубки в желчный проток и кишку; 4 — выведение дре­нажа Фелькера и подшивание кишки к печени.

 

 

Рис. 45. Гепатохолангиогастростомия по Doglitti: 1 — введение трубки в жел­чный проток и желудок; 2 — подшивание желудка к краям разреза печени и вы­ведение дренажа по Фелькеру.

Ряд авторов (Dogliotti, 1946) предпочитает отводить желчь из внутрипеченочных протоков в желудок с помощью холангиогастростомии. После резек­ции левой доли печени формируют гепатохолангиогастроанастомоз. Желудок подшивают к краям разреза печени вокруг дренажной трубки. Дренаж Фельке-ра фиксируют к стенке желудка и коже (рис. 45).

Недостатком таких операций являются сужения наложенных анастомозов. Для их профилактики и улучшения результатов лечения используют сменный транспеченочный дренаж.

Таким образом, восстановительные и реконструктивные операции при вы­соких посттравматических стриктурах печеночных протоков технически слож­ны, опасны из-за возможного повреждения магистральных сосудов в воротах печени и нередко сопровождаются осложнениями в раннем послеоперацион­ном периоде (несостоятельность желчеотводящего анастомоза, желчно-гемор­рагический затек с образованием подпеченочного и субдиафрагмального абс­цессов, гемобилия, образование ложного хода в печени при проведении чрез-печеночного дренажа, перитонит).

На несостоятельность анастомоза указывает выделение наружу по страхо­вочному дренажу из подпеченочного пространства желчи и кишечного содер­жимого на 5-7 сутки после операции и выход контрастного вещества за преде­лы анастомоза при фистулохолангиографии. При симптомах желчного перито­нита выполняют релапаротомию, санацию брюшной полости и дренирование. Анастомоз не перекладывают. Оба конца сменного транспеченочного дренажа оставляют открытыми.

Причинами желчно-геморрагического затека и абсцедирования субдиафрагмального и подпеченочного пространства являются недостаточный гемос­таз, отсутствие герметизма в месте выхода дренажа из печени, расхождение швов анастомоза, желчная гипертензия и неадекватное наружное дренирова­ние. При симптомах поддиафрагмального абсцесса (высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, горизонтальный уровень жидкости, экссудативный плеврит, выхождение контрастного вещества в по­лость) необходимо вскрыть и дренировать полость абсцесса передним или зад­ним доступом в зависимости от его локализации. Можно ввести дренажную трубку в поддиафрагмальное пространство под контролем ультразвукового ис­следования. Для предупреждения травматизации печени и подтекания желчи мимо дренажа К.Д.Тоскин и соавт. (1990) выводили трубку через правый пече­ночный проток в области шейки желчного пузыря или круглую связку печени.

Гемобилия возникает вследствие травмы печени при проведении дренаж­ной трубки, прошивания стенки желчного протока, кишки и печеночной арте­рии при формировании анастомоза. При неэффективности гемостатической терапии показана релапаротомия, рассечение передней стенки желчеотводя-щего анастомоза и ушивание сосудисто-желчной или кишечной фистулы.

В отдаленном периоде после реконструктивных операций могут наблю­даться такие осложнения, как рестеноз анастомоза, регургитационный холан-гит, синдром «недренируемой доли печени». Лечение этих осложнений вклю­чает консервативные мероприятия и повторные вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большие достижения в диагностике и хирургическом лечении заболеваний гепатопанкретодуоденальной зоны, все же наблюдаются ошибки и осложнения при выполнении простых и более сложных оперативных вмеша­тельств на внепеченочных желчных путях. Они приводят к повторным опера­циям, неудовлетворительным результатам, инвалидности и ухудшают прогноз. Тактические и технические ошибки связаны в основном с неправильной ин­терпретацией клинических, ультразвуковых и рентгенологических исследова­ний, необоснованным отказом от интраоперационной холангиоскопии и графии, неадекватным выбором метода и техники операции, вида дренирования, а также малым числом наглядных пособий и хирургических атласов. Если холецистэктомия и холедохостомия доступны молодым хирургам, то восстанови­тельные и реконструктивные операции выполняются наиболее подготовлен­ными специалистами, так как требуют специальных знаний, большого клини­ческого опыта и мастерства исполнения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений и литератур­ных сведений о хирургическом лечении заболеваний билиарной системы счи­таем, что представленные нами рисунки техники основных этапов различных операций на желчных путях, а также показания, вид и объем вмешательства, возможные осложнения и их предупреждение, помогут хирургу выполнить их на высоком методическом уровне, уменьшить число осложнений, релапарото-мий и улучшить результаты лечения желчнокаменной болезни и Рубцовых стрик­тур гепатикохоледоха.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина, 1982. — 240 с.

2.      Маврин М.И., Маврин В.М. Ошибки и осложнения при операциях на желчных путях. Учебное пособие. — Казань. — 1994. — 27 с.

3.      Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М.: Медицина. — 1990. — 560с.

4.      Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Гринческу А.Е. Варианты дренирования при реконструктивных и восстановительных операциях по поводу высоких стрик­тур и травм желчных путей. Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 75-78.

5.      Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А., Шалимов С.А. Хирур­гия печени и желчных протоков. — Киев.: Здоров»я, 1975. -408 с.

6.      Longmire W.P. The diverse cuases of biliary obstruction and their remedies. — Curr. Probl. Surg., — 1977. — v. 14. — № 7. — P. 1-59.

7.      Salembier Y. Surgical problems in primary sclerosing cholangitis. — Intern. Surg. — 1977. — v.62. — № 6. — P. 328-331.

8.      Saypol G., Kurian K. A technigue of repair stricture of the bile duct. Surg., Gynecol. A. Obstet, — 1969. — v. 128. — № 5. — P. 1070.

9.      Smith R. Transluminal T-tube Drainage in pancreatobiliary surgery. A wagout of difficulty. Lancet. -1965. — № 2. — P. 1063.



Источник: medznate.ru


Добавить комментарий