Холестатическая желтуха что это

Холестатическая желтуха что это


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

·             режим – постельный первые сутки;
·             1-е сутки после операции - стол 0;
·             в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание;
·             ранняя активизация больных (на следующий день после операции;
·             комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства;

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств;
Базовый комплекс интенсивной терапии:
·             болеутоление ненаркотическими анальгетиками;
·             внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;
·             инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
·             коррекция коагулопатии – этамзилат, менадион;
·             форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;
·             антибактериальная терапия при наличии холангита;
·             блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·             СЗП по показаниям;
·             компоненты крови (по показаниям).

Таблица сравнения препаратов:

название МНН доза Количество (амп, фл и т.д.) способ введения Продолжитель
ность
лечения
примечание УД
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)  
1
морфина гидрохлорид
или
1%-1 мл 6 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде А
тримеперидин раствор для инъекций 2% - 1 мл 6 в/м 1-2 дня А
Опиоидный наркотический анальгетик  
трамадол 100 мг - 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде А
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)  
кеторолак разовая доза 10­30 мг, 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально С
Антибактериальная терапия  
цефазолин натриевая соль или по 1 гр 15     цефалоспориновый антибиотик II поколения В
цефтазидим
 
или
по 0,5-2 г 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
цефтриаксон
 
 
или
средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
 
метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. 15 в/в 5 дн   В
Альтернативный режим:  
цефотаксим
или
1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
цефепим
или
0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр 7 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспоринов IV поколения А
центамицин
или
разовая доза —
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.
15 в/в, в/м 7 дней и более аминогликозиды В
амикацин
или
10-15 мг/кг. 15 в/в, в/м при в/в введении — 3-7 дней. аминогликозиды А
ципрофлоксацин
  или   
250мг-500мг 15 в/в, в/м 7 дней и более фторхинолон II поколения В
левофлоксацин
 
или
в/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч 7 в/в 7 дней и более фторхинолон В
меропенем
или
500 мг, при внутрибольничных инфекциях  1 г 7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
Противогрибковые по показаниям
флуконазол 2 мг/мл - 100мл 3   однократно противогрибковые средства В
Антисекреторные препараты - лечения язв и (применяются для снижения желудочной секреции профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов)  
пантопрозол
или
40 мг/сут 10 в/м 2-4 недели   В
фамотидин
 
по 40 мг/сут 10 в/м 4-8 нед H2-антигистаминные средства В
Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции)
пентоксифиллин 600 мг/сут 7 внутрь, в/м, в/в 2-3 нед ингибиторы протонного насоса В
Ингибитор протеолиза    
апротинин 100 000 КИЕ/сут 7 в/в медлен­но до нормализации клинической картины заболевания и показателей лабораторных анализов. Ингибитор протеолиза С
Диуретик (применяется для стимуляции диуреза)  
фуросемид 20- 80 мг/сут 10 в/в, внутрь по показаниям диуретик
В
Спазмолитик миотропного действия
дротаверин 40 мг 15   по показаниям спазмолитик В
Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе
метоклопрамид
 

 
10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза 10 в/м, в/в по показаниям   В
Антисептики  
хлоргексидин
или
0,05% водный раствор 1 наружно по показаниям антисептик В
этанол
или
раствор 70%; 1 наружно по показаниям антисептик А
перекись водорода 3% раствор 1 наружно по мере необходимости антисептик В
повидон – йод неразбавленным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки; 1 наружно по мере необходимости антисептик В
натрия хлорид 0,9% - 400мл 10 в/в капельно в зависимости от показания   А
глюкоза 5%,  - 400 мл, 10 в/в капельно в зависимости от показания   В
декстроза моногидрат 10%- 400 мл, 5 в/в капельно в зависимости от показания   В
раствор Рингера   10 в/в капельно в зависимости от показания   С
аланин,аргинин,глицин,аспарагиновая кислота 500 мл 7 в/в капельно гипопротейнемия   С
 
нифедипин  12,5% - 2 мл 250 мг 10 в/м по показаниям   С
Компоненты крови  
СЗП 2 дозы 500мл в/в Коагулопатия По показаниям А
эритроцитар
ная масса
2 дозы 500мл в/в анемия А

 
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].

Главные задачи лечения механической желтухи:
- Ликвидация холестаза;
- Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).

Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.  

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27].                 

Холедохолитиаз:
·     ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.
·     Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.
·     При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков:
·     ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
·     ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)
·     ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):
·     ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления
·     ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль:
·     ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли
·     ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

Малоинвазивные инструментальные методы лечения МЖ

      Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция
ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭПСТ является методом выбора устранения  механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.

Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и  стентирование)
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.
При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].

Назобилиарное дренирование
У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].
Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД -  IV, СР -  С) [1)].

Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность - до 2,3% [1,1)24)].  Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3).

Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР -  А) [1)1)].
После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели. В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо  ИОХ (МРТ). (УД -  Ib. СР -  А.) [2),8),9)].
Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта - ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД -  Ib. СР -  А) [2)].
      При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД -  III, СР -  B) [1)].
      Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как  альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД -  III. СР -  B). [1)1)].
      Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].

Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей
Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная  ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.
Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость.  Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.
При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)].  Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).
В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.

Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.
Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.
По данным различных авторов  лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)]. После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].
Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.
Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо  поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД -  Ib. СР -  B.) [1),14)-16)].

Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.
Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.

Другие виды лечения;
·     плазмаферез;
·     гемодиафильтрация;
·     гемосорбция;
·     физиолечение.

Показания для консультации специалистов:
·     Консультация онколога для уточнения тактики (схемы) лечения пациентов с опухолью;
·     Консультация анестезиолога при подготовке к операции;
·     Консультация реаниматолога, терапевта и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
·     холангит;
·     полиорганная недостаточность;
·     нарушение витальных функций;

Индикаторы эффективности лечения;
·     Устранение (регресс) симптомов  механической желтухи;
·     Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
·     При нагноении послеоперационной раны – гранулирующая рана с положительной динамикой.
·     Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Дальнейшее ведение – при эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического  метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.

Источник: diseases.medelement.com
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий