Хронический гепатит презентация скачать бесплатно

Хронический гепатит презентация скачать бесплатно

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна

длительно протекающие (более 6 месяцев) заболевания, вызванные вирусами гепатитов В, С, Д, характеризующиеся воспалительно-дистрофическими и некротическими изменениями в печени без нарушения её долькового строения и проявляющиеся гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией

Хронизация ВГВ 1,8-18,8% (стертые и безжелтушные формы ) Хронизация ВГС при легкой форме — 44% среднетяжелой –77%, атипичной — 20%

Возраст инфицированных HBsAg у 90% новорожденных детей (иммунотолерантность плода и новорожденного) 7-10% детей и молодых людей 2-10 % взрослых Иммунологический статус организма Мужской пол

Заболеваемость хроническими гепатитами в Пермском крае на 100000 Показатель заболеваемости ХВГ в различных возрастных группах на 100000 населения «Носительство» — нет маркеров репликации вируса (ДНК HBV, РНК Н CV ), признаков биохимической и морфологической активности процесса В 2014 г. заболеваемость ХВГ у детей до 17 лет — 9,1 Заболеваемость ХВГ у взрослых

Гетерогенность генотипов HBV и мутации его генома Отсутствие цитопатического эфффекта вируса Индуцированные HBV иммунные нарушения (л, м) Иммуногенетический статус макроорганизма Репликация HBV ХГВ HLA II класса ( DR2, DR7 ) ↓ ИНФ Мутации: в преядерном регионе- HB е Ag -негативный; в а-детерминанте s -гена в G 145 R (глицин→аргинин); делеция в обл. наложения с, х-генов И в л, эпит.клетках

Репликация вируса Иммунологические реакции, ассоциированные с HCV -инфекцией Прямое цитопатическое действие HCV на гепатоцит Гетерогенность генотипов HCV и мутации его генома ХГС в иммунонеприкосновенных зонах: мононуклеары крови клетки костного мозга Пептиды – функциональные антагонисты Т-л Т-клеточная анергия квази-виды Нет интегративных форм Генотипы 1а; 1в

Вид гепатита Серологические маркеры Степень активности* Степень фиброзирования** Хронический вирусный гепатит В 1. Репликативный (ХАГ): HBsAg, ДНК HBV 2. Нерепликативный (ХПГ): HBsAg, анти- HBcorIgG, анти HBe Минималь- ная Нет фиброза D HBsAg, анти- HDV, РНК HDV Низкая Слабовыраженный C анти- HCV, РНК HCV фиброз G РНК HGV Аутоиммунный: тип I антитела к ядерным антигенам Умеренная Умеренный фиброз тип II антитела к микросомам печени и почек тип III антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену Высокая Выраженный фиброз Лекарственно-индуцированный нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела Цирроз Криптогенный нет маркеров вирусных и аутоиммунных гепатитов *) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Knodell -); ориентировочно по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы — минимальная, 2-3 нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная, выше 5 норм — выраженная). **) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно — по данным УЗИ

Репликативная, HBeAg -позитивный ХГ Нерепликативная (интегративная), HBeAg -негативный ХГ

Этиология заболевания (ХГВ, ХГД, ХГС, ХГ смешанной этиологии В+С и т. Д.) Фаза вирусной репликации (репликативная, нерепликативная) Активность Стадия процесса

Астения Диспепсический синдром Увеличение и уплотнение печени Увеличение селезенки Геморрагический синдром (экхимозы, петехии) Внепеченочные сосудистые поражения (капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема)

Кожа : сухость, шелушение, нарушение пигментации (очаги гипо-и гиперпигментации) Волосы сухие, тусклые, ломкие Слизистые сухие, потрескавшиеся; кровоточивость десен. Носовые и ректальные кровотечения

Стадия болезни Возраст Пол Преморбидная патология Семейный анамнез

Папулезный акродерматит Джанотти-Крости Рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum, рецидивирующая крапивница Геморрагический васкулит, узелковый полиартериит Гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный, печеночная гломерулопатия с нефротическим синдромом или без, мембранозная нефропатия Доброкачественные артропатии Интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани Тиреоидит Сиалоаденит, синдром Шегрена Панкреатопатии Миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия, гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения

Капилляриты Телеангиэктазии Пальмарная эритема Плантарная эритема

Транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гинекомастия, хронический гипогонадизм, олиго-и аспермия, снижение либидо, угри, гирсутизм, стрии) Дисфункция щитовидной железы Хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая) Хроническая надпочечниковая недостаточность (субклиническая) Диспитуитаризм

Хроническая печеночная энцефалопатия Нарушение свертывания крови (множественные экхимозы, носовые кровотечения) Полинейропатии у подростков

Активность процесса Индекс гистологической активности (баллы) Минимальная 1-3 Низкая 4-8 Умеренная 9-12 Высокая 13-18

о Показатели Балл I. Перипортальные и мостовидные некрозы а) отсутствуют 0 b) слабо выражены ступенчатые некрозы 1 c) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% большинства портальных трактов) 3 d) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% большинства портальных трактов) 4 e) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 5 f) выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 6 g) мультилобулярные некрозы 10

Показатели Балл II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы а) нет 0 b) слабо выраженные ( ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или разбросанные фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек печени) 1 c) умеренные (вовлечены 1/3 – 2/3 долек печени) 3 d) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек печени 4

Показатели Балл III. Портальное воспаление а) отсутствует 0 b) слабое ( клетки воспалительного инфильтрата встречаются менее, чем в 1/3 портальных трактов) 1 c) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3 – 2/3 портальных трактов) 3 d) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более, чем в 2/3 портальных трактов) 4

Показатели Балл IV. Фиброз а) отсутствует 0 b) фиброз портальных трактов 1 c) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) 3 d) цирроз 4

Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз

Частота формирования цирроза печени при ХГС у детей по данным УЗИ (n=182) В. Ф. Учайкин, 2007 г. Длительность заболевания Без фиброза Фиброз Цирроз

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В — 1,3% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С — 10% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В и D — 16% Цирроз печени мелко-крупноузловой Микроскопическая картина вирусного цирроза Ступенчатые некрозы при циррозе

Маркерный спектр ВГ Вирусная нагрузка Генотип вируса — биочип (русский биочип – МИМБ) Б/х анализ крови — ведущий лабораторный синдром: цитолитический холестатический аутоиммунный смешанный Иммунограмма УЗИ печени (А. Г. Писарев, 2001 — Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени ) Реогепатография Биопсия печени Эластометрия (аппарат Фиброскан) Система «Фиброметр» Люмин краситель микрозонд 3-мерная ячейка геля

Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, анти- HBcIgM, анти- HBcIgG Нерепликативная фаза: HBsAg, анти- HBe, анти- HBcIgG Маркеры ХГ D Репликативная фаза: анти- HDV IgM, HBsAg, анти- HBcIgG Нерепликативная фаза: анти- HDV IgG, HBsAg, анти- HBcIgG

Скорость распространения в печени упругих волн METAVIR Объем ткани до 6 см 3 2,5 7, 2 9, 5 12, 5 75 кРа F0-F1 F2 F3 F4 ( цирроз)

ФиброТест Фиброскан ФиброМетр альфа-2-макроглобулин,гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза, общий билирубин

новое поколение комплексных тестов для неинвазивной диагностики хронических заболеваний печени ( BioLiveScale, Франция). Анализируемые маркеры крови: Альфа-2-макроглобулин, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, мочевина, протромбиновый индекс (%), тромбоциты Необходимые клинические данные пациента: Возраст, пол

Безопасность Простота выполнения Экономичность Достоверность результатов Диагностическая информативность Количественная оценка патологических изменений Возможность частого применения для динамических наблюдений и мониторинга лечения

Оценка фиброза по шкале Metavir, согласно 3 основным этиологическим факторам: Вирусное поражение Неалкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Индекс фиброза

Циррометр Индекс цирроза

Объем фиброзированной ткани (%) ИнфлаМетр Степень активности

Воспроизводимость результатов у различных методов оценки фиброза Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с применением аппарата Фиброскан Дифференцированный подход согласно этиологии заболевания Характеристика не только фиброза печени, но и степени некровоспалительных изменений в ней Адекватная оценка фиброза при жировой болезни печени Количественная оценка объема фиброзированной ткани Воспроизводимость и точность результатов

УЗИ органов брюшной полости (печень, воротная вена, селезенка) Сцинтиграфия печени КТ или МРТ

Режим щадящий с ограничением физических нагрузок Диета полноценная, калорийная, щадящая. Физиологическое соотношение белков (1,5 г/кг), жиров, углеводов – 1 : 1 : 4 жареное, копченое, маринады, соленые и острые блюда, грибы, шоколад, мороженое

с 13-ой по 24-ю недели лечения системные гемостатики Элтромбопаг Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a Анилиды Парацетамол

системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a с 1 по 48 недели лечения Пэгинтерферон альфа-2b с 13-й по 48 -ю недели лечения Анилиды Парацетамол

системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a Анилиды Парацетамол

При диагностировании хронического гепатита В, Д, С без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента, при наличии активности (АлАТ), и обнаружении сывороточных маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, Роферон А — по 3 млн. МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю. S= 167,2 ×√ М × Д

При ХГС 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю При ХГВ или микстинфекции (В+С) или(В+Д) 5-6 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю Длительность лечения 6 мес. и более

Противовирусное Иммуномодулирующее Антипролиферативное Антифибротическое

Фаза репликации: при ХВГ независимо от степени их активности; при внепеченочных поражениях Острый вирусный гепатит С

Психозы, эписиндром Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (н ≤1500 в мм 3, Тр. н ≤100 000 в мм 3 ) Аутоиммунные заболевания Декомпенсированный цирроз печени Заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации Состояния после трансплантации органов (кроме печени)

«Интрон А» из расчета 3 млн. МЕ интерферона альфа-2b/м 2 тела ребенка 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Виферон» из расчета 3 млн. МЕ/м 2 тела ребенка ИФН альфа-2b в ректальных свечах 2 раза в день 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Циклоферон» (ампулы 12,5%-2,0 мл) – 6-10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки через 48-72 часа курсом 20-30 инъекций «Циклоферон» (таблетки 150 мг) – 6-10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки курсом 3-4 месяца

эндогенный интерферон, вырабатываемый при введении индукторов интерферона (циклоферона) не обладает антигенностью синтез индуцированного ИНФ в организме подвержен контрольно-регуляторным механизмам, защищающим от перенасыщения ИФН при применении индукторов ИФН (циклоферона) не возникает побочных эффектов, присущих препаратам рекомбинантных ИФН однократное введение индуктора ИФН обеспечивает его циркуляцию в течение 72 часов и хорошо сочетается с другими препаратами, вызывая синергидный эффект

Циклоферон наряду с интерферонами (ИНФ) может быть использован для лечения детей, больных вирусным гепатитом В. Для выбора схемы рациональной терапии рекомендуется определение α ИНФ сыворотки. При высоком его уровне лечение следует начинать индукторами ИНФ, а при низком – рекомбинантными ИНФ. В случае невозможности определения α ИНФ детям до 6 лет с длительностью болезни до 3 лет целесообразно назначение рекомбинантных ИНФ. У детей старшего возраста, длительно болеющих ХГ, в качестве стартовой терапии рационально использовать индукторы ИНФ.

Роферон-пен – шприц-ручка с многодозовым картриджем Пегилированный ИНФ α (пегасис) –присоединение к молекуле ИНФ α молекулы разветвленного полиэтиленгликоля (эффективнее ПЭГ ИФН α 2 b — ПегИнтрон) Реаферон-ЕС-Липинт – ИНФ α заключен в липосомальную капсулу.

30% 44% 39% Эффективность применения (по консенсусу «Eurohep») Виферона в комбинации с Ремантадином в течение 6 мес. у больных ХГС Виферон +Ремантадин (n = 20) Виферон (n = 70) 30% ПОЛНАЯ первичная РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 40% 17% Неполная первичная ремиссия У 77% детей с комбинированной терапией отсутствовал эффект от монотерапии ИФН Стабильная 33% Длительная 38% Стабильная 21% Длительная 25%

Эффективность применения Виферона в комбинации с Фосфогливом (в капсулах) в течение 6 мес. у больных ХГС 28% 44% 39% Виферон +Фосфоглив Виферон 38% ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 34% 17% неполная ремиссия Стабильная 21% Длительная 25% Стабильная 29% Длительная 33%

Результаты интерферонотерапии не оправдали в полном объеме наших ожиданий Эффект достигается в 20-40% случаев. Высока вероятность рецидива после прекращения лечения

детям от 1 года и старше Интрон А назначают подкожно по 3 млн. МЕ три раза в неделю (ч/з день) в комбинации с пероральным приемом ребетола в дозе 15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю. Продолжительность лечения 6-12 мес. Детям от 3 лет и старше рекомендуемая доза ПегИнтрона составляет 60 мкг/м 2 /нед подкожно в комбинации с ребетолом (рибавирином)  в дозе 15 мг/кг/сут перорально в два приема (утром и вечером). Продолжительность лечения генотип не 1 (2, 3) – 24 нед генотип 1 – 48 недель

Побочные эффекты интерферонотерапии Горячева Л.Г., СПбГПМА

Хаертынова И.М., Казанская ГМА, 2012 г.

Хаертынова И.М., Казанская ГМА, 2012 г.

↓ L <1500/мм 3, н < 1000/мм 3, тромбоцитов < 100000/мм 3 – ↓ дозы ИНФ в 2 раза. ↓ L < 1200/мм 3, н < 750/мм 3 и тромбоцитопении < 70000/мм 3 лечение прерывается до восстановления числа лейкоцитов, н и тромбоцитов к исходному уровню. Гематологические показатели Модификация дозы ИФН– α Прекращение лечения Лейкоциты < 1 500 < 1 200 Нейтрофилы < 1000 < 750 Тромбоциты < 100000 < 70000

Ребетол первое –до 12 мг/кг/ сут второе – до 8 мг/кг/ сут Пегинтерферон альфа 2 b первое – до 40 мкг/м 2 / нед второе — до 20 мкг/м 2 / нед Если переносимость препаратов не улучшиться, то лечение следует прекратить Филграстим — колониестимулирующий фактор — 5 мкг/кг/ сут. п /к, в\в

Хронический гепатит С Стойкий ответ при различных режимах лечения хронического гепатита С Стойкий вирусологический ответ, % 2 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492 3 Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358: 958-965 4 McHutchinson J.G. et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069 1 Lindsay K.L. et al. Hepatology, 2001; 34: 395-403 2 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432 1 2 1 3 3 4

ИНФ α + Рибавирин +циклоферон (3 мес.), а далее Деринат или Ферровир Альфарона (ИНФ α ) + Ингарон (ИНФ γ ) + Рибавирин Пегинтрон 1,5 /нед.+ Рибавирин 800-1400 мг в сут. в 2 приема (4 недели) + Боцепревир (Виктрелис®) 800 мг 3 раза в сутки 44 недели – у взрослых при ВГС (УВО у 75% -88% -96%) Боцепревир – ингибитор NS3 протеазы вируса гепатита С

Все пациенты с HBV -инфекцией – потенциальные кандидаты для противовирусной терапии Показания для терапии: Фиброз ≥ F2, Виремия ≥2000 МЕ/мл, АЛТ более 2-3-х норм

Ламивудин (зеффикс, эпивир, 3ТС ) – НИОТ — 3 мг/кг/сут, 2 раза в сутки Энтекавир (бараклюд) – НА — от 0,015 мг/кг до 0,5 мг один раз в день, ранее не получавшим лечения; от 0,030 мг/кг до 1 мг, ранее получавшим терапию ETV, один раз в день на протяжении 5 лет и более, в зависимости от ответа на терапию. Телбивудин ( сибиво) – НА — Адефовир – НА –ингибитор ДНК-полимеразы Тенофовир

Тимозин α 1 — рекомбинантный α-фактор некроза опухолей Интерферон-резистентные больные: Тимозин α 1 + Интерферон α Тимозин α 1 + Ламивудин + Интерферон α Тимозин α 1 + Фамцикловир + Интерферон α Больные с непереносимостью интерферона: Тимозин α 1 + Ламивудин Тимозин α 1 + Фамцикловир Тимозин α 1 + Фамцикловир + Ламивудин

При диагностировании хронического гепатита В, Д, С с синдромом холестаза независимо от степени активности и выраженности фиброза — урсофальк 10-15 мг/кг/сут (в течение 3 — 6 мес.). При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета: 2-3 мг/кг — 2-4 недели, затем снижение дозы в течение 1-3 мес. до поддерживающей дозы — 0,5 мг/кг в течение 12-18 мес.

Больные с хроническими гепатитами не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны 5-10% р-р глюкозы per os, комплекс витаминов В1, В2, В6, С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям старше 12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес.

Для исключения суперинфицирования другими гепатотропными вирусами больные лечатся в условиях бокса 2 недели, затем в кабинете диспансерного наблюдения.

После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2-4 недели, биохимическое обследование — через 1-3 мес. (в течение года), затем 1 раз каждые 6 мес. После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии. При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12-24 месяцев.

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин) 1 раз в месяц Общий анализ крови 1 раз в 7-14 дней Общий анализ мочи 1 раз в месяц УЗИ печени и органов брюшной полости 1 раз в 3 месяца Определение маркеров ВГ через 3, 6, 12, 18 месяцев от начала лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания Определение антител к интерферону через 6 и 12 месяцев терапии

Первичная ремиссия (оценивается после завершения лечения) Полная ремиссия Частичная ремиссия Стабильная ремиссия – сохранение полной ремиссии через 6-12 месяцев после окончания лечения Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6 мес. после окончания лечения) Рецидив (ранний и поздний)

Снижение уровня ДНК или РНК до уровня, не определяемого амплификационными тестами Исчезновение HBeAg (без появления или с появлением анти- HBe ) Нормализация АЛТ Снижение гистологической активности на 2 балла и более при оценке по Кноделлю и отсутствие прогрессирования фиброза в случае проведения повторной биопсии печени

Снижение уровня репликации вируса (при количественном исследовании) Нормализация или существенное снижение АЛТ Улучшение гистологической картины печени (в случае проведения повторной биопсии печени)

Сохранение вирусной репликации на прежнем уровне Сохранение повышенных значений АЛТ (в 2 и более раз выше нормы) Отсутствие положительной динамики гистологической картины или уменьшение индекса Кноделля менее, чем на 2 балла (при повторной биопсии печени)

Быстрый вирусологический ответ — РНК HCV исчезает через 4 нед. от начала лечения Ранний вирусологический ответ – снижение вирусной нагрузки на 2 log или элиминация РНК вируса через 12 недель Устойчивый вирусологический ответ — отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения

Нейтрализация источников инфекции (в т. ч. обследование доноров, беременных в I и III триместре беременности — HBsAg ) Пресечение путей передачи : Пресечение «шприцевого гепатита» Предупреждение посттрансфузионного гепатита Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска Предупреждение риска профессионального заражения Прерывание естественных путей передачи Специфическая профилактика

В очагах ХГВ контактным лицам проводится медосмотр HBsAg и анти- HBs при выявлении очага и далее HBsAg не реже 1 раза в год Заключительная дезинфекция и постоянно — текущая дезинфекция Лица с анти- HBs в защитной концентрации при 1-ом обследовании дальнейшему обследованию не подлежат За очагом проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции Иммунизация контактных не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

Благодарю за внимание!



Источник: slide-share.ru


Добавить комментарий