Эмпериополез это

Эмпериополез это

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

   Под термином аспирация понимают ингаляцию содержимого ротоглотки и или желудочного содержимого в гортань и нижележащие дыхательные пути.

Эмпериополез это

Рис 1. Поперечный срез бронхиолы с содержащимся в ее просвете полупереваренным фрагментом пищи, растительного происхождения (обведен красным пунктиром); просвет бронхиолы (синий пунктир проведен несколько кнаружи и параллельно по отношению к базальной мембране) заполнен гнойным экссудатом – черные звездочки; окружающая ткань легкого отечна, просветы альвеол заполнены экссудатом – красные звездочки.

Как правило, случаи аспирационной пневмонии ассоциированы с угнетенным сознанием, есть даже работа, посвященная корреляции степени нарушения сознания оцененной в баллах по шкале комы Глазго и частотой эпизодов аспирации, находящиеся в обратно пропорциональной зависимости друг от друга. Такие состояния, сопровождающиеся временным или постоянным нарушением сознания как алкоголизм, передозировка наркотических веществ, судорожные припадки, нарушения мозгового кровообращения, травмы головы, общая анестезия, синдром внутричерепного объемного образования, хронические нейродегенеративные и нейромышечные заболевания, сопровождаясь понижением порога рвотного рефлекса, нарушениями глотания и снижением, либо исчезновением кашлевого рефлекса являются основными предрасполагающими к развитию аспирационной пневмонии факторами. Другими факторами риска являются пациенты с назогастральным зондом, эндотрахеальной вентиляцией,пациенты с наложенной трахеостомой, кроме того, риск аспирации всегда существует при проведении эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций.

Эмпериополез это

Рис 2. то же поле зрения, крупнее в левом нижнем углу расположен пищевой фрагмент – обведен красным пунктиром; стенка бронхиолы выстлана частично слущенным реснитчатым эпителием – эпителиальный пласт обведен, синим пунктиром; сосуды подслизистого слоя (черные звездочки) резко расширены и полнокровны; заметна гладкомышечная оболочка бронхиолы (показана красной стрелкой); просвет бронхиолы выполнен гнойным экссудатом (красные звездочки) в клеточном составе экссудата преобладают палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты и макрофаги; просветы альвеол заполнены экссудатом – синие звездочки.

   После аспирации развивается два основных типа легочного ответа, какой именно из них разовьется, зависит от количества материала попавшего в дыхательные пути, его природы, частоты эпизодов, и степени реактивности индивидуума.
   Первый синдром, так называемый аспирационный пневмонит, также известный как синдром Мендельсона. К аспирационному пневмониту относят случаи с чистым химическим повреждением можно даже, наверное, сказать ожогом дыхательных путей вследствие аспирации стерильного желудочного содержимого
Другой синдром это аспирационная пневмония, являющаяся уже чисто инфекционным процессом, вызванным ингаляцией инфицированного содержимого ротоглотки, колонизированной патогенными и условно патогенными микроорганизмами.
Клиническая картина описанных синдромов может быть дополнена симптомокомплексами обструкции дыхательных путей, признаками характеризующими формирование абсцесса легкого, хронического интерстициального фиброза (особенно при хронической аспирации)

Эмпериополез это

Рис 3. терминальные бронхиолы заполнены гнойным экссудатом (красные звездочки); вокруг них легочная ткань с признаками альвеолярного отека (синие звездочки); зелеными звездочками обозначен просвет вероятнее всего мелкой вены.

   Также описана такая интересная форма аспирационной пневмонии как липоидная или липидная пневмония, развитие которой, обусловлено аспирацией животных жиров, растительных или минеральных масел. Экзогенная липоидная пневмония впервые описана в 1925 году Лафленом (Laughlen) в четырех случаях длительного перорального применения масляных слабительных, и содержащих масло капель для носа. Может протекать как в острой, так и в хронической форме в зависимости от количества и кратности попадания в дыхательные пути. Ингаляция минеральных масел (смесь относительно инертных длинноцепочечных, насыщенных углеводородов получаемых из нефти) и растительных масел, вызывают минимальную тканевую реакцию и, скапливаясь в альвеолах, могут сливаться в более крупные агрегаты, подвергающиеся инкапсуляции и последующим образованием, так называемой парафиномы, либо с образованием гранулематозной реакции олеогранулемы и последующим фиброзом.
Животные жиры напротив гидролизируются легочными липазами до свободных жирных кислот, которые провоцируют выраженную воспалительную реакцию, с местными проявлениями в виде отека и интраальвеолярного кровоизлияния. В последующем жирные кислоты могут, как оставаться в альвеолах, так и фагоцитироваться макрофагами, которые потом мигрируют в интерстициальное пространство, с формированием, в некоторых случаях, фиброзных изменений.
   Исторически, синдром Мендельсона, или аспирационный пневмонит это синдром, описанный в 1946 году у пациенток получавших ингаляционный наркоз в связи с акушерскими манипуляциями.
Мендельсон показал важное место, которое занимает соляная кислота желудочного сока, в патогенезе этого синдрома продемонстрировав, что 0.1 моль соляной кислоты, введенный в дыхательные пути, вызывает резко выраженный пневмонит, неотличимый от такового при аспирации равного количества кислого желудочного содержимого. Более поздними следованиями было продемонстрировано, что если желудочное содержимое нейтрализовано перед аспирацией, то реактивные изменения в легких были минимальны. В экспериментальных исследованиях также была продемонстрирована прямая зависимость между степенью выраженности изменений в легких и снижением водородного показателя. Большинство авторов соглашаются с тем, что для развития аспирационного пневмонита необходимо не менее 0.3 мл желудочного содержимого с водородным показателем менее чем 2.5 на килограмм массы тела, то есть для взрослых индивидуумов это составит около 20 – 25 мл.

Эмпериополез это

Рис 4. фокус абсцедирующей пневмонии (обведен красным пунктиром) альвеолы заполнены гнойным экссудатом, рисунок альвеолярных перегородок на некоторых участках перестает быть четко различимым; пневмонический очаг окружен легочной тканью с признаками альвеолярного отека (черные звездочки).

   Тем не менее, желудок содержит большое разнообразие других субстанций, которые могут вызвать серьезное повреждение легких даже если водородный показатель выше, чем 2.5. Аспирация желудочного содержимого приводит к химическому ожогу верхних и нижних дыхательных путей с развитием выраженной воспалительной реакции. На крысах выявлен двухфазный паттерн в динамике течения аспираций кислым желудочным содержимым. Пик первой фазы приходится на первый час два после аспирации причиной, которого, по всей вероятности, является непосредственное прижигающее действие кислого желудочного содержимого на клетки трахеобронхиального дерева и альвеолокапиллярного барьера. Вторая фаза с пиком в пределах четырех – шести часов после аспирации, ассоциирована с нейтрофильной инфильтрацией альвеол и интерстиция с гистологической картиной характерной для острого воспалительного процесса. Здесь в механизм повреждения легочной ткани после аспирации желудочным одержимым вовлекается широкий спектр воспалительных медиаторов, воспалительных клеток и ферментов включая фактор некроза опухоли, интерлейкин-8, продукты, образующиеся при активации циклооксигеназы и липооксигеназы, а также кислородные радикалы. Но, тем не менее, нейтрофилы и система комплемента играют в развитии такого повреждения ключевую роль, что было продемонстрировано в исследованиях на животных где при искусственном ингибировании нейтрофилов, инактивации интерлейкина-8 и компонентов комплемента, активность повреждения легочной ткани снижалась. Так как кислое желудочное содержимое предотвращает рост бактерий содержимое желудка остается стерильным в нормальных условиях и следовательно, бактериальная инфекция не играет большой роли на ранних этапах, что не исключает присоединения бактериальной инфекции в дальнейшем. Если же водородный показатель желудочного содержимого повышен путем длительного приема антацидных средств, блокаторов гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы, то степень колонизации желудка потенциально патогенными бактериями увеличивается и при аспирации таким желудочным одержимым бактериальный фактор может играть значительную роль в развитии повреждения уже на самых ранних этапах.

Эмпериополез это

Рис 5. клеточный состав воспалительного инфильтрата: гигантские многоядерные клетки инородных тел (черные стрелки) палочкоядерные нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты (обведены красным пунктиром), макрофаги (обведены синим пунктиром). В сосудах микроциркуляторного русла, обозначенных оранжевыми стрелками, можно наблюдать признаки стаза эритроцитов.

   Аспирационная пневмония развивается после ингаляции материала происходящего из ротоглотки. Примерно у половины совершенно здоровых взрослых людей происходит аспирация секрета из ротоглотки во время сна, но небольшая доля вирулентных микроорганизмов в нормальном орофарингеальном отделяемом наряду с нормальным кашлевым рефлексом вызывающим кашель достаточной силы, активный мукоцилиарный клиренс позволяют предотвратить развитие аспирационной пневмонии. Тем не менее, если эти механизмы будут нарушены или количество аспирированного материала будет достаточно большим, то развитие аспирационной пневмонии становится боле вероятным
У пациентов у которых аспирация произошла в лежачем положении наиболее частая локализация пневмонических очагов это задние сегменты верхних долей и апикальные сегменты нижних долей, тогда как у пациентов у которых аспирация произошла в сидячем или полулежащем положении обычно поражаются базальные сегменты нижних долей. Более тупой угол отхождения правого главного бронха от трахеи также является причиной аспирация чаще можно обнаружить в правом легком
   Патологоанатомические находки у секционного стола могут включать в себя обширные участки некротической бронхопневмонии коричневато-желтого цвета в случае значительной примеси желчи даже зеленоватого, с формирующимися абсцессами, от легочной ткани может исходить характерный кисловатый запах желудочного содержимого, консолидация легочной ткани выражена больше чем при бактериальных пневмониях. Иногда макроскопическая картина очень сильно напоминает милиарный туберкулез, как и было в демонстрируемом сегодня случае

Эмпериополез это

Рис 6. в воспалительном клеточном инфильтрате также выявляются фрагменты поперечнополосатых мышечных волокон попавших сюда в составе желудочного содержимого.

   При гистологическом исследовании в ткани легкого выявляются диффузный отек, полнокровие, некроз и слущивание эпителия дыхательных путей, участки ателектазов. Через 4—5 часов после аспирации, уже можно увидеть массивную нейтрофильную инфильтрацию интерстициальной ткани, а также обильный фибринозно-гнойный экссудат в альвеолах, с тенденцией к гнойно-некротическому расплавлению легочной ткани – абсцедированию. В бронхиолах обнаруживаются фрагменты пищи – фрагменты растительного происхождения, фрагменты поперечнополосатых мышечных волокон, капли жира в виде округлых оптически пустых пространств, с признаками формирования гранулем инородных тел. В воспалительном инфильтрате постоянно присутствуют гигантские клетки инородных тел и/или пенистые макрофаги. Гистологические признаки бронхита и бронхиолита. Через 24—48 часов можно увидеть признаки формирования гиалиновых мембран. Разрешение пневмонии может начаться через 72 часа после эпизода и позже. Хроническое воспаление в мелких бронхиолах с формированием гранулем инородных тел иногда называют диффузным гранулематозным бронхиолитом.

Эмпериополез это

Рис 7. наличие крупных полупереваренных частиц пищи вызывает гранулематозную реакцию, здесь гигантская многоядерная клетка инородных тел (черная стрелка) начинает обволакивать лакомый кусочек (черная звездочка).

“Aspiration Pneumonia” Author: Anand Swaminathan, MD, MPH; Chief Editor: Zab Mosenifar, MD.

“Lipoid Pneumonia: Spectrum of Clinical and Radiologic Manifestations”
Authors: Sonia L. Betancourt1, Santiago Martinez-Jimenez2, Santiago E. Rossi, Mylene T. Truong1, Jorge Carrillo4 and Jeremy J. Erasmus l. January 2010, Volume 194, Number 1 Cardiopulmonary Imaging

“Primary care Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia” Author: Paul У. Marik, M.B.,B. Ch. The New England Journal of Medicine, Vol. 344, No. 9 March 1, 2001 www.nejm.org



Источник: andreas-zarus.livejournal.com


Добавить комментарий