Мкб кисты печени

Мкб кисты печени

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

[1,2,4,5,8,9]
Лечение пациентов с цистным эхинококкозом печени предполагает индивидуальный подход с рассмотрением в каждом конкретном случае возможную комбинацию различных вариантов терапии.
На амбулаторном уровне существует 2 основных подхода к лечению пациентов с цистным эхинококкозом печени:
-наблюдение;
-консервативное лечение (противопаразитарные препараты).
 
Стартовая терапия неосложненных форм цистного эхинококкоза печени противопаразитарными препаратами (химиотерапия) следует начинать всем пациентам в амбулаторных условиях. При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика  должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
 
NB! Стадии СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) подлежат только динамическому наблюдению в течение 5 лет. Химиотерапия и хирургическое лечение не рекомендуются [10]. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство.
 
Рекомендуемые стадия-специфические подходы к терапии неосложненного цистного эхинококкоза печени [4]

Классификация ВОЗ Хирургическое лечение Малоинвазивные вмешательства Противопаразитарные препараты Оптимальная рекомендуемая тактика
СЕ1 ü    ü    <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
СЕ2 ü    ü    ü    Другие виды малоинвазивных вмешательств + ABZ
 
СЕ3а ü    ü    <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
 
СЕ3b ü    ü    ü    не-PAIR малоинвазивные вмешательства + ABZ
СЕ4 наблюдение
СЕ5 наблюдение

 
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим

– до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол № 15, обильное питье, при изменении печеночных проб – стол №5. При наличии сопутствующей патологии назначают соответствующую диету.
 
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия. Препарат выбора  —  альбендазол  10-15 мг/кг/сут  в 2 приема, вместе с пищей, богатой жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день) [4].
Показания для проведения монотерапии альбендазолом:
•         Стадии СЕ1 и СЕ3а
•         Стартовая терапия СЕ2 и СЕ3b, при отсутствии эффекта – хирургическое лечение
•         при обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре (СЕ1 и СЕ3)
•         множественные мелкие кисты, не подлежащие удалению оперативно из-за множественности и малых размеров очагов
•         состояние после оперативного удаления кист (единичных и множественных) – противорецидивное лечение
Условия для проведения химиотерапии: см. инструкцию альбендазола
•        показатели гемограммы в пределах нормы
•        показатели функционального состояния печени (уровень билирубина, ферментов печени) в пределах нормы
В случае возникновения изменений в анализе крови (лейкопения менее 3х109/л, уменьшение числа гранулоцитов) или повышения уровня аминотрансфераз более чем в 3 раза от нормы лечение альбендазолом следует приостановить до нормализации этих показателей [1,3].
 
Перечень основных лекарственных средств:        

№п /п название МНН Доза кратность
(табл., суспензии и т.д.)
способ введения продолжительность лечения УД
1. Альбендазол — препарат выбора 10мг/кг массы тела 2 раза в сутки, таблетки Внутрь 3-6 месяцев В
2. Мебендазол — альтернативый препарат 40-50 мг/кг массы тела 3 раза в сутки Внутрь 3-6 месяцев В

Перечень дополнительных лекарственных средств:

№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжитель
ность лечения
УД
При нарушении функции и изменении биохимических проб печени
1. урсодезоксихолевая кислота
(при холестазе)
450 мг,
500 мг 
 
однократно внутрь 1-3 мес В
2. бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг)
(при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ)
7,5 -15 мг 3 раза внутрь 1-2 мес В
3. ЭФЛ (при токсическом лекарственном поражении печени в сочетании с стеатогепатозом) По 2 капсулы 3 раза внутрь 3-6 мес. В
Антигистаминные препараты (по показаниям)
1. Цетиризин 10 мг Однократно внутрь 5-10 дней С
2. Хлоропирамин 1,0 Однократно в/м 5 дней С

 
Лечение больных цистным эхинококкозом печени в период беременности и лактации (общие рекомендации) [11-15]
По данным экспериментальных исследований на животных тератогенный и эмбриотоксический эффект альбендазола и мебендазола проявляется в период между 13-ым и 56-ым днем гестации. На моделях животных отсутствуют доказательства токсичности препарата после 1-го триместра беременности.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) присвоило категорию уровня доказательности «С» ряду бензидимидазолов, учитывая их потенциальный тератогенный и эмбриотоксический эффект.

Хотя подобные эффекты не наблюдались у человека, рекомендуется воздержаться от использования альбендазола и мебендазола у беременных женщин, отстрочив начало химиотерапии на послеродовый период, или использовать данные препараты только в особо тяжелых случаях во втором и третьем триместрах беременности после тщательного анализа всех возможных рисков. В любом случае, критическим периодом для назначения альбендазола, является период между 10-й и 12-й неделей гестации, после которого у пациенток с большими или множественными кистами терапия может быть возобновлена и продолжена до родов.

Дополнительной причиной в пользу выбора антигельминтного лечения является высокая вероятность ускоренного роста кисты при беременности в условиях сниженного клеточного иммунитета. Во время родов фармакотерапевтическая поддержка рекомендуется профилактически на случай разрыва кисты. Если эхинококковая киста является препятствием для естественного родоразрешения, роды должны быть проведены путем кесарева сечения с одновременным, если это возможно, удалением паразитарной кисты.
Женщинам фертильного возраста в период противопаразитарного лечения рекомендуется контрацепция, включая, как минимум 1 месяц после окончания терапии.  

Исследования по назначению альбендазола и мебендазола в период лактации не проводились во избежание риска побочных эффектов у новорожденных.
Таким образом, терапия цистного эхинококкоза печени в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода в зависимости от статуса матери, плода и паразитарной кисты. Решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, хирург, инфекционист/ВОП), обязательно наличие информированного согласия пациентки.

Таблица сравнения препаратов:

Класс

МНН

Преимущества

Недостатки

УД

Противогельминтное средство

альбендазол

Препарат выбора. Альбендазол лучше, чем мебендазол абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.  Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. Его главный метаболит  – албендазол сульфооксид обладает высокой эффективностью в отношении эхинококкоза.  Препарат проникает в значимых количествах в печень и желчь,
цереброспинальную жидкость, мочу, стенку и жидкости инкапсулированных личинок гельминтов.

Побочные реакции:
•          гепатотоксичность (частота побочного действия – до 18%),
прояляющаяся повышением активности трансаминаз,
•          умеренная лейкопения.
Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев).
Противопоказан при беременнности.

В

Противогельминтное средство

мебендазол

Резервный препарат. Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза.
Препарат можно назначить при индивидуальной непереносимости и неэффективности лечения албендазолом.

Мебендазол хуже абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, чем албендазол. Более токсичен, чем албендазол. Побочные реакции: гепатотоксичность, повышение уровня  трансаминаз, умеренная лейкопения.
Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев).
Противопоказан при беременнности.

В

Гепатопротекторное средство

урсодезоксихолевая кислота
 

Эффективен при холестазе.
Оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений.

Побочные действия:
 транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кожный зуд, аллергические реакции, редко-диарея.
Противопоказан при беременнности.

В

Препарат для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг)

Эффективен при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ

Побочные действия
— экзантемы
— транзиторная желтуха
— тошнота

В

Гепатопротекторное средство

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Препараты, содержащие ЭФЛ восстанавливают структуру и функции клеточных мембран и обеспечивают торможение процесса деструкции клеток.
Эффективны при токсическом лекарственном поражении печени в сочетании с стеатогепатозом.

В ряде случаев может способствовать усилению холестаза и активности процесса гепатита

В

Антигис
таминное средство прямого действия

Цетиризин

Противогистаминное, противоаллергическое действие. Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия. В терапевтических дозах практически не вызывает седативного эффекта. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, TCmax после приема внутрь — около 1 ч.

Побочные реакции: сонливость, сухость во рту, ксерофтальмия; редко — головная боль, головокружение, мигрень, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, аллергические реакции (ангионевротический отёк, сыпь, крапивница, зуд).

С

Антигис
таминное средство прямого действия

Хлоропирамин

Противогистаминное, противоаллергическое действие. Не оказывает выраженного угнетающего действия на центральную нервную систему. Малотоксичен. Хорошо переносится больными.

Побочные действия:

ЦНС: сонливость, утомляемость, головокружение, нервное возбуждение, тремор, головная боль, эйфория. Пищеварительный тракт: дискомфорт в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор, потеря или повышение аппетита, боль в эпигастрии. Сердечно-сосудистая система: снижение АД, тахикардия, аритмия. Система кроветворения: очень редко — лейкопения, агранулоцитоз.

С


Показания для консультации специалистов:

•      консультация хирурга – для определения тактики лечения и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со сходной симптоматикой.                 
•      консультация кардиолога – с целью выявления сердечно-сосудистой патологии (коррекции стойкой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности).

По показаниям:
•      консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики, при наличии объемного образования в головном мозге;
•      консультация  гастроэнтеролога – для исключения или выявления сопутствующих заболеваний печени и ЖКТ (аутоиммунные гепатиты, циррозы печени)
•      консультация эндокринолога – для своевременной диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
•      консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс;
•      консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс.
 
Профилактические мероприятия [1,4,10]:
•      предупреждение заражения эхинококкозом человека, сельскохозяйственных животных, особенно – собак;
•      четкая взаимная информация между органами здравоохранения и ветеринарной службы о каждом случае эхинококкоза среди людей и животных
•      паспортизация собак, с проведением по плану не менее 4-х раз в год дегельминтизацию собак, в том числе сторожевых, служебных и частного подворья, уничтожение бродячих собак;
•      активизация просветительской работы среди населения по вопросам профилактики эхинококкоза.
 
Плановое лабораторное обследование групп риска 1 раз в год [10]:
работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей
чабаны, охотники, егери и члены их семей
работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и  члены их семей
ветеринарные работники и члены их семей
владельцы собак и члены их семей
работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их  семей
лица, ранее оперированные или состоящие на диспансерном учете по поводу эхинококкозов и члены их семей
амбулаторные и стационарные больные по клиническим и эпидемиологическим показаниям и члены их семей
Плановое обследование групп риска, регистрацию и учет с последующей диспансеризацией проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления.
 
Личная профилактика:
•      мыть руки после ухода за собаками, перед едой, после сбора зелени и фруктов, работы с землей, после ухода за скотом, контактов с шерстью овец, разделки шкур собак и диких плотоядных животных и охоты на них;
•      тщательно мыть зелень, овощи, фрукты, ягоды, употребляемые в сыром виде;
•      пить воду из открытых водоемов только после кипячения;
•      не употреблять сырое молоко;
•      строгое соблюдение правил личной гигиены при контакте с собакой;
•      не приводить в жилые помещения приотарных, сторожевых и служебных собак;
•      земляные работы, связанные с большой запыленностью производить в марлевых масках или респираторах.
 
Мониторинг состояния пациента [3,10]:
         Диспансерное наблюдение за лицами с СЕ, СЕ1-СЕ5 и/или с положительным результатом ИФА, во время и после лечения альбендазолом, после хирургического лечения проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики)  медицинской организации по месту прикрепления. Лица, подвергшиеся хирургическому лечению дополнительно наблюдаются у  хирурга медицинской организации по месту жительства с обязательным информированием инфекциониста.
     
Мониторинг пациентов с цистным эхинококкозом печени 


Индикаторы эффективности лечения:
Эффективность противопаразитарного лечения оценивают по следующим критериям:
•          регресс симптомов болезни;
•          нормализация показателей ОАК и БАК;
•          положительная динамика УЗИ стадии (уменьшение размеров кист, переход в СЕ4-СЕ5);
•          положительная рентгенологическая динамика (если сочетанный эхинококкоз легких) – уменьшение размеров кист, спадение полости кисты, кальцификация стенок кисты и др.;
•          КТ/МРТ контроль – уменьшение объема поражения, признаки кальцификации
•          ИФА – отрицательный результат (однако ИФА может оставаться положительным (!) при наличии вышеперечисленных условий).



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий