Можно ли делать липосакцию при гепатите

Можно ли делать липосакцию при гепатите



Вернуться к вопросам

 

Что такое биопсия печени?

Биопсия печени — способ получения очень маленького кусочка ткани печени. Это рутинный метод исследования, который применяется в гепатологии с середины прошлого века. Биопсия проводится с помощью специальной биопсийной иглы. Местное обезболивание делает процедуру безболезненной. Прокол производится в межреберье справа. После биопсии в течение суток необходимо соблюдать постельный режим, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.

Полученный кусочек ткани используется для изучения изменений в печени — уточнения его причины, степени активности, степени выраженности фиброза, наличия стадии цирроза.

В последние годы по мере развития специальных лабораторных и инструментальных методов исследования показания к проведению биопсии печени ограничиваются.

Показания к проведению биопсии печени определяет врач-гепатолог.
Биопсия печени

Биопсия печени считается наиболее специфичным инструментом для оценки природы и тяжести повреждения печени в случае гепатита С. Важность этой процедуры обусловливается возможностью поставить точный диагноз и исключить другие сопутствующие заболевания печени, определить стадию и степень гепатита С, принять решение о том, какое лечение назначить. Биопсия позволяет как врачу, так и пациенту убедиться в правильности поставленного диагноза. Кроме того, биопсия является отправным пунктом при прогнозировании развития болезни.

До начала процедуры

Перед проведением биопсии кровь проверяется на свертываемость. Очень важно прекратить приём любых медикаментов, увеличивающих риск кровотечения. Ваш доктор объяснит, когда именно следует прекратить приём этих лекарств до процедуры и через какое время после биопсии можно его возобновить.

Процедура биопсии

Биопсия обычно производится амбулаторно в кабинете врача или в клинике. Наиболее распространенный вид биопсии печени — чрезкожная биопсия. Она производится специальной иглой. Иногда перед процедурой биопсии проводится ультразвуковое исследование для определения местоположения пораженного участка печени и точного наведения иглы. Чтобы избежать возможного дискомфорта, некоторые пациенты предпочитают принять легкое успокоительное. Однако, пациент должен быть в полном сознании для предотвращения возможных осложнений.

Существуют три различных типа игл для проведения биопсии печени:аспирационные, режущие и пружинные. Непосредственно перед биопсией место введения иглы подвергается местной анестезии. Сама процедура происходит очень быстро, обычно за десятые доли секунды. Образцы печеночной ткани могут быть длиной от 1 до 3 см и 1.2 — 2 мм в диаметре. Это составляет примерно 1/50,000 от общей массы печени.

Побочные действия и осложнения при биопсии печени

Наиболее часто встречающееся побочное действие — боль. Примерно 30% пациентов испытывают слабые до умеренных боли во время и после процедуры. Более сильные боли наблюдаются гораздо реже.

Осложнения после биопсии также редки. По некоторым оценкам, примерно 1 биопсия на 1,000 протекает с осложнениями и 1 на 10,000 заканчивается летальным исходом.

Значение биопсии печени

Биопсия печени назначается по целому ряду причин, от постановки диагноза до выяснения спорных моментов при лечении. При наличии сопутствующих заболеваний печени, правильный диагноз имеет исключительно важное значение. Например, диагнозы гемохроматоза, скрытого гепатита В и неалкогольного стеатоза могут быть поставлены только на основе биопсии печени и может иметь критическое значение для лечении и прогноза.

Самое важное значение биопсии заключается в возможности определения стадии воспаления печени, степени ее повреждения и величины фиброза. Известно, что количество РНК вируса гепатита С (вирусная нагрузка) не имеет корреляции с развитием или тяжестью болезни. Для наблюдения за пациентами с гепатитом С очень широко используется уровень аланин аминотрансферазы (АЛТ), однако этот тест не является специфическим маркером повреждения печени и неточно отражает вред, нанесённый гепатитом С. И в самом деле, примерно 30% людей с гепатитом С имеют нормальный уровень АЛТ. Большинство больных с нормальным уровнем АЛТ имеют минимальный фиброз и более низкую скорость развития болезни по сравнению с теми, у кого уровень АЛТ повышен. Однако, примерно 3-5% пациентов с нормальным АЛТ страдают циррозом.

Наряду с уровнем АЛТ, существуют другие биохимические тесты для оценки тяжести гепатита, такие как определение соотношения маркеров АЛТ/АСТ (аспартат аминотрансфераза), количество тромбоцитов и ВП (время протромбина). Однако, недавнее исследование показало, что у 20% больных, страдающих циррозом, эти специфические маркеры не обнаружены. Если бы не была проведена биопсия, цирроз в этих случаях не был бы диагностирован.

Градация и стадирование

Существуют различные способы интерпретации результатов биопсии. Наиболее распространенными являются индексы МЕТАВИР, Исхак (Ishak) и Кнодель (Knodell). Следует подчеркнуть, что на результат биопсии может в значительной степени повлиять длина образца. Кроме того, крайне важно умение профессионально интерпретировать результаты.

Следующий шаг

Возможность точного определения степени повреждения печени очень важна для оценки скорости развития гепатита. Многие пациенты могут предположить когда произошло заражение, основываясь на факторах риска, например таких, как переливание крови или употребление инъекционного наркотика. Знание продолжительности заболевания и степени повреждения печени дают хорошую оценку скорости развития гепатита. Например, если человек заразился 20 лет назад и был диагностирован 1 стадией фиброза, он может считать, что его заболевание развивается медленно. Это можно подтвердить серией биопсий с интервалом в 3-5 лет. С другой стороны, если пациент считает, что он заразился 2 года назад, а биопсия показывает наличие фиброза 3-й степени, для лечения потребуется более агрессивный подход. Эта информация очень важна и для пациента и для врача и является еще одним инструментом для контроля над гепатитом.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по определению повреждения печени по результатам анализа крови. Однако, пока эти тесты не усовершенствованы, биопсия печени является стандартным методом диагностики и лечения гепатита.

Пункционная чрескожная (слепая) биопсия печени

С начала 60-х годов с момента появления игл Менгини наблюдается широкое распространение пункционной биопсии печени. Это ценный, достаточно простой и относительно безопасный метод инструментально-морфологической диагностики. Почти одновременно еще более широкое распространение получил аминотрансферазный тест. Оба метода ознаменовали новую эру развития гепатологии. Именно на основе данных этих исследований спустя несколько лет (1967-1968) была разработана фактически первая классификация хронических гепатитов. В дальнейшем дифференциальная диагностика большинства хронических заболеваний печени оказалась возможной благодаря данным биопсии.

Пункционная биопсия печени должна выполняться в каждом крупном стационаре, особенно если имеется гастроэнтерологическое отделение. В нашей стране этот метод не получил достаточного распространения.

Показания к биопсии печени:

  1. подозрение на хронический гепатит и цирроз печени (в первую очередь вирусной природы);
  2. подозрение на алкогольное поражение печени;
  3. подозрение на лекарственное заболевание печени;
  4. гепатомегалия, гипераминтрансфераземия и гипергаммаглобулинемия неясного происхождения;
  5. желтуха неясного происхождения без расширения желчных протоков;
  6. подозрение на семейные, генетически обусловленные заболевания печени.

Биопсия выполняется в спокойной обстановке, в хорошо оборудованной перевязочной или процедурной. До проведения пункции у больного определяют группу крови. В день пункции в стационаре должны быть ампулы одногруппной крови.

В своей практике мы неукоснительно придерживаемся правила: больной должен прийти в процедурную самостоятельно. После выполнения пункции больного доставляют в палату на каталке (носилках) .

Пункционная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм, длиной 7-10 см (последняя длина предпочтительнее). Из-за развития осложнений существенно реже применяются иглы Сильвермена.

При проведении пункционной биопсии печени обычно используется боковой доступ — между средней и передней подмышечной линиями на уровне седьмого-девятого межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости.

Перед пункцией необходимо предварительно определить протромбиновый индекс и число тромбоцитов. Если у больных эти показатели снижены, то рекомендуется сделать коагулограмму сыворотки крови и проверить время кровотечения; при нормальных показателях можно выполнять пункцию печени.

Кроме любых проявлений повышенной кровоточивости, противопоказанием к пункции являются подозрение на эхинококкоз, общее тяжелое состояние, выраженные психопатии. К противопоказаниям относятся также инфекционный процесс в правой плевральной полости, гнойный холангит, напряженный ас цит, выраженные формы подпеченочной желтухи. Затрудняют проведение пункции очень узкие межреберные промежутки. В подобных условиях пункцию может выполнять лишь врач, обладающий большим опытом. При подозрении на абсцесс пункция производится только в условиях, допускающих в последующем немедленную операцию.

При строгом учете противопоказаний метод пункционной биопсии печени достаточно безопасен. На более чем тысячу биопсий печени мы не имели ни одного серьезного осложнения, ни один больной не был передан после этой процедуры хирургам.

Следует подчеркнуть, что мы неукоснительно соблюдаем общепризнанные правила по соблюдению режима и наблюдению за больным после пункции. Они сводятся к следующему:

  1. в течение 20-22 ч больной должен соблюдать постельный режим под наблюдением медицинского персонала;
  2. врач должен осматривать больного через 4, 8 и 20 ч после пункции, обязательно определяя частоту пульса;
  3. сестра в течение этих 20 ч должна 3 раза подойти к больному и узнать о его самочувствии.

Осложнения после пункции. При проведении пункций печени иглами Сильвермена летальные исходы наблюдались в 0,15- 0,17% случаев (1:600). После перехода на пункции иглами Менгини летальные исходы наблюдаются намного реже (в 0,015-0,017% случаев, 1:6000). Анализ летальных исходов показывает, что они связаны с грубым нарушением наблюдения за больным после пункции либо с игнорированием противопоказаний к процедуре. Таким образом, при строгом выполнении всех необходимых условий риск развития жизнеопасных осложнений близок к 1:18 000.

Источником кровотечения чаще являются разветвления внутрипеченочных сосудов, реже — межреберная артерия. Обычно клиническая картина кровотечения обнаруживается отчетливо в ближайшие часы, и во время 4-часового осмотра врач констатирует слабость, бледность кожных покровов, тахикардию. Однако описаны единичные случаи, когда даже в течение 8 ч признаков кровотечения не наблюдалось. Они появлялись только к утру, и врач их констатировал лишь при осмотре спустя 20 ч после пункции.

Именно эти поздние, очень редкие кровотечения послужили основанием к отмене амбулаторных пункций. В прежние годы в ряде стран практиковалось амбулаторное выполнение пункции печени. При этом больного задерживали в поликлинике на 4-8 ч, а затем отпускали домой. В настоящее время считается обязательным пребывание больного в медицинском учреждении не менее 22 ч. Лишь после этого больного можно отпустить домой или перевести на общий госпитальный режим.

Наиболее частым осложнением биопсии являются травматический плеврит и перигепатит. В ближайшие часы или дни после биопсии появляются боли в области пункции. Обычно для их ликвидации достаточен прием анальгетиков. Желательно проведение рентгенологического исследования с целью исключения выпота в плевральную полость и пневмоторакса. Очень редко выявляются внутрипеченочные гематомы, обычно не требующие хирургического вмешательства. Крайне редко наблюдается истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита; при подобных осложнениях необходимо оперативное лечение. Они встречаются, как правило, у больных с подпеченочными (обтурационными) желтухами.

Диагностические результаты пункционной биопсии печени. Отмечается высокая (близкая к 100%) диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени и персистирующем гепатите. Несколько реже (около 80%) ценную диагностическую информацию можно получить при циррозе печени. Особенно важна роль биопсии печени в диагностике хронического активного гепатита. Только в случае морфологического подтверждения диагноза можно начинать иммунодепрессивную терапию. Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больных с хроническими заболеваниями печени.

В последние годы повысилось значение пункционной биопсии при выявлении предраковых состояний — микроаденоматоза и так называемой предраковой дисплазии печени.

Ценность заключений зависит от компетенции морфологов, проводивших исследование биоптатов. Так, чешские исследователи V. Sosovec и S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения. L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, а также гейатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с алкогольной индукцией микросомальных ферментов. Он же (1987) говорил, что значение биопсии печени переоценивается; ценность биопсии печени не больше, чем лабораторных тестов (имеются в виду функциональные пробы печени), приносящих информацию, определяющую принятие терапевтических решений. Справедливость этого последнего замечания относительна, и ценность метода в клинической гепатологии по-прежнему оценивается высоко.

И все же правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что окончательный диагноз не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях.

Критические замечания морфологов L. Bianchi, Л. И. Аруина и других в первую очередь следует расценивать как несогласие с абсолютизацией морфологического метода, с представлениями о верховной роли морфологии.

Абсолютно надежных методов диагностики нет, не может быть и верховных ролей в диагностике. Однако морфологический метод относится к очень надежным и при умелом сопоставлении с другими методами исследования дает нередко уникальную информацию.

Именно поэтому полноценное обследование больных с заболеваниями печени в гастроэнтерологическом (гепатологическом) стационаре возможно лишь при условии выполнения в нем морфологических исследований печени.

Пункционная чрескожная (прицельная) биопсия печени

В дополнение к слепой биопсии печени в последние годы все более широкое применение находит использование игл Шиба для проведения прицельной (под контролем УЗИ и КТ) биопсии печени. Основным показанием для этого вида биопсии служат очаговые процессы в печени, включая случаи, подозрительные в отношении очаговой формы жировой дистрофии печени. Метод находит все более широкое применение. Учитывая, что по техническому выполнению он очень близок к пункции желчного пузыря, можно предполагать его широкое распространение в ближайшие годы.

(использованы материалы из книги Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Комаров Ф. И., Гребенев А. Л.)

Вернуться к вопросам



Источник: gepatit-c.ru


Добавить комментарий