Патология печени при беременности

Патология печени при беременности

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

предусматривает режимные мероприятия, немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение: см.амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:
Фармакотерапия НРБ

1 линия •    пиридоксин  10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УД В) [1,9,12]
2 линия •    прометазин  12,5 мг внутрь или ректально каждые 4 часа или дифенгидрамин 50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов (УД В) [1,9,12]
3 линия •    при отсутствии дегидратации:  метоклопрамид 5-10 мг в/м или внутрь каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15];  Прометазин 12,5-25 мг в/м, внутрь или ректально каждые 4 часа (УД В) [1,9,12] или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УД-В) [1,9,12, 15];
•    при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5 –10 мг в/в каждые 8 часов (УД А) [1,9,12, 15] или прометазин 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа (УД А) [1,9, 11,12, 15].
4 линия •    + метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель или ондансетрон 8 мг в/в каждые 12 часов (УД-А) [1,9,11, 12, 15];

     
Кроме того, необходимы адекватная регидратация, коррекция электролитного дисбаланса (инфузионная терапия), парентеральное питание (по показаниям), а также назначение тиамина (витамина В1) в дозе 100 мг в сутки в целях профилактики энцефалопатии Вернике (Wernicke).
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение десаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
·             Фармакотерапия ВХБ: смотреть пункт 9, подпункт 4, Таблица 10. В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [4,6,8,12].
·             Фармакотерапия ОЖДПБ:
специфического лечения нет. Требуется срочное (минуты, часы) родоразрешение (УД А). Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
—  коррекция гипогликемии (инфузии 5% декстрозы) под контролем уровня глюкозы до восстановления функции печени и возможности энтерального питания (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— введение продуктов крови (по показаниям) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
—  коррекция водно-электролитного дисбаланса (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— терапия осложнений (ОПП, тубулярного некроза, ГРС, ДВС, мультиорганной недостаточности и других) (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— плазмаобмен, гемодиафильтрация, плазмаферез, альбуминовый диализ (требует дальнейшего изучения) (УД С) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
—  продолжение интенсивной терапии и, возможно, перевод в центры ТП особенно в случаях коагулопатии, ПЭ, гипогликемии в том числе после родов (УД В) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
— прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями, смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21 настоящего протокола (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17];
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (УД А) [4, 6, 8, 10, 12, 16, 17].
·             Фармакотерапия HELLP-синдрома:
Единственным эффективным способом считается немедленное родоразрешение (УД А) [4, 8, 12, 14, 18]. Кроме этого, предусматриваются следующие мероприятия:
Введение тромбоконцентрата:
−    при количестве Тц < 20 000/мм3 (УД А) [4, 8, 12, 14, 18];
−    или < 50 000/мм3 и планируемом кесаревом сечении или любом кровотечении (УД-А) [4, 8, 12, 14, 18].
Выбор метода анестезии:
−    единого мнения нет;
−    В целом, эпидуральная анестезия противопоказана при количестве Тц <75000/мм3 (УД С) [4, 8, 12, 14, 18].
Во время и после родов:
−    во время и в течение первых 24 часов после родов — сульфат магния 25% (4 г нагрузочная доза, далее 2 г/ч) в целях профилактики судорог (УД А) [4, 8, 12, 14, 18];
−    тщательный мониторинг, особенно в первые 48 часов после родов, на предмет возможного отека легких, почечной и печеночной дисфункции;
−    лабораторные показатели начинают улучшаться через 48 часов после родов.

Прерывание беременности в соответствии с установленными показаниями  смотреть пункт 12, подпункт 5, Таблица 21.
В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
 
Перечень основных лекарственных средств НРБ, ВХБ  (http://www.fda.gov)

МНН
 
Фармакотерапевтическая группа Категория безопасности при беременности по FDA
пиридоксин Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11НА02 А
тиамин Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: А11DA01  А
доксиламин H1-антигистаминные средства. Снотворные препараты.
Код АТХ: N05CМ
В
прометазин Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Код АТХ: R06AD02 С
дифенгидрамин Антигистаминные препараты системного применения. Аминоалкильные эфиры. Дифенгидрамин. Код АТХ: R06A A02 В
метоклопрамид Противорвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы.
Код ATX: A03FA01
В
метилпреднизолон Кортикостероидные средства для системного применения.  Глюкокортикостероиды.
 Код ATX: H02AB04
С
ондансетрон
 
Противорвотные  средства.
Серотонинергические средства.
Код ATX: A04AA01
В
урсодезоксихолевая кислота Препараты, влияющие на функции печени
Код АТХ A05AA02
В
холестирамин ·                Секвестранты желчных кислот.
·                Код АТХ: C10AC01
·                С

 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

МНН
 
Фармакотерапевтическая группа Категория безопасности при беременности по FDA
р-р натрия хлорида Солевые растворы. Натрия хлорид.
 Код ATX: B05CB01.
В
р-р декстрозы
 
Средства углеводного питания.
Код ATX: B05BA03 
С
р-р калия хлорида
 
Препараты, восполняющие дефицит калия в организме.
Код ATX: B05XA01
С
р-р магния сульфата
 
Вазодилатирующие средства.
Код ATX: В05ХА05
D
р-р альбумина Плазмозамещающие препараты. Препараты человеческого альбумина. Код ATX: B05AA01  C
СЗП Компоненты крови  
тромбоконцентрат Компоненты крови  
криопреципитат Компоненты крови  
токоферол Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11HA03 А
ретинол Витамины. Прочие витамины в чистом виде. Код АТХ: A11CA01 А
дексаметазон Кортикостероидные средства для системного применения.  Глюкокортикостероиды.
Код АТХ: H02AB02
C
гидралазин Антигипертензивные препараты. Миолитики прямые. Гидразинофталазиновые производные. Код АТХ: C02DB02  С
смеси для парентерального питания Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines [Fat emulsions + Dextrose + Multimineral]).  Код АТХ: B05BA10

 
Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции, смотреть клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение». Показания для прерывания беременности при связанных с ней болезнях печени представлены в Таблице 21.

Показания для прерывания беременности

Нозология Показания для прерывания беременности
НРБ •     непрекращающаяся рвота;
•    нарастающее обезвоживание организма;
•    прогрессирующее снижение массы тела;
•    прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
•    выраженная некупируемая тахикардия;
•    нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
•    билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л).
ВХБ •     нет единого мнения по сроку родов при ВХБ;
•     больше данных за  целесообразность родоразрешения после 37 недель (при отсутствии акушерских показаний к более раннему родоразрешению).
ОЖДПБ •  незамедлительное родоразрешение независимо от срока беременности;
•  метод родоразрешения зависит от следующих факторов:
−    статус плода: Во многих случаях развивается асфиксия и гипоксия, поэтому необходим тщательный мониторинг;
−    коагуляционный статус матери: Пациентка может нуждаться в замещении факторов свертывания перед планируемым кесаревым сечением;
−    вероятность успешной индукции родов: Если роды не могут быть безопасно индуцированы в течение 24 часов с момента диагностики ОЖДПБ, оптимально произвести кесарево сечение.
HELLP-синдром •     при сроке > 34 недель:
−    незамедлительное родоразрешение.
•     при сроке < 34 недель и стабильном состоянии матери и плода:
−    в целях более полноценной гестации возможен курс КС (бетаметазон 12 мг в/м каждые 24 часа) дважды с родоразрешением через 24 часа после последней дозы при тщательном мониторинге;
−    в случае появления признаков ухудшения состояния матери и плода – незамедлительное родоразрешение.
•     если пациентка уже находится в родах:
−    при отсутствии признаков дистресса, коагулопатии, мультиорганной дисфункции, почечной недостаточности, разрывов – естественные роды продолжают;
−    при наличии указанных состояний – безотлагательное кесарево сечение.

           
Показания для консультации специалистов

см. амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Нозология Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
НРБ •     постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей;
•     изменение показателей жизненных функций, психического статуса;
•     потеря веса;
•     неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ВХБ •     нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, гипокоагуляция);
•     прогрессирующий рост признаков холестаза и цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЖчК);
•     неэффективность лечения на амбулаторном уровне.
ОЖДПБ •     все беременные при подозрении на ОЖДПБ или установленном диагнозе ОЖДПБ должны быть экстренно госпитализированы
HELLP-синдром •     все беременные при подозрении на HELLP-синдром и установленном диагнозе HELLP-синдрома должны быть экстренно госпитализированы

 
Индикаторы эффективности лечения см. амбулаторный уровень.

Прогноз болезней печени, связанных с беременностью:

Нозология Прогноз для матери Прогноз для плода (ребёнка)
НРБ •     В целом, исходы = таковым в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса);
•     редко тяжелые осложнения:
    — разрыв пищевода;
    — кровоизлияния в  сетчатку;
    — пневмоторакс;
    — ОПП;
    — энцефалопатия Wernicke  
    (чаще возникает при  алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%).
•     при своевременном лечении исходы = таковым в общей популяции;
•     в тяжелых случаях сниженный вес;
•     иногда преждевременные роды;
•     возможен риск СД2 и ССЗ.
 
ВХБ •   в целом, хороший ВХБ спонтанно разрешается после родов;
• рецидивирует в 45-70% случаев последующих беременностей;
• незначительный риск персистенции после родов и манифестации в качестве хронического заболевания
 
•     в 30-44% сл. преждевременные роды;
•     каждый 1 мкмоль/л повышения ЖчК увеличивает риск осложнений на 1-2%;
•     у 11-20% новорожденных повышен риск заболеваемости, включая развитие РДС;
•     повышен риск перинатальной смерти (3,5%).
ОЖДПБ ·     случаи выздоровления до родов (родоразрешения) не описаны;
·     в большинстве случаев улучшение функции печени наступает в течение 48- 72 часов после родов, но может затянуться на недели и месяцы;
·     ранее смертность составляла до 70%, в настоящее время при своевременном лечении (родоразрешении) – 5-18%.
·     75% преждевременных родов при среднем сроке 34%;
·    ранее смертность составляла до 85%, в настоящее время – 9-23%.
HELLP-синдром •     риск смерти 1-3,5%;
•     многообразные осложнения: отек легких, ОПП, ДВС, разрыв плаценты, печеночная недостаточность, гематомы и разрывы печени, ОРДС, отслойка сетчатки, гемотрансфузионные осложнения;
•     HELLP синдром в анамнезе – фактор риска преждевременных родов, преэклампсии (5-22%), повторного HELLP синдрома (3-27%) при последующей беременности, особенно если диагностировался до 28 недели гестации, артериальной гипертонии (33%).
•    риск смерти 7,4-20%, в зависимости от срока гестации (наибольший – при сроке <28 недель) и других факторов: Gestational Age from Estimated Date of Delivery);
•   осложнения: РДС, бронхопульмональная дисплазия, ВЧ кровоизлияния, некротизирующий энтероколит.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий