Сахарный диабет классификация воз

Сахарный диабет классификация воз

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.

Таблица 8 Целевые значения углеводных показателей во время беременности [2, 5]

Время исследования  Гликемия
Натощак/перед едой/перед сном/03.00  до 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды  до 7,0 ммоль/л
HbA1c  ≤6,0%
Гипогликемии  нет
Кетоновые тела в моче нет
АД  <130/80 мм рт.ст.

Тактика лечения [2, 5, 11, 12]:
• Диетотерапия;
• физическая активность;
• обучение и самоконтроль;
• сахароснижающие препараты.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки — 20-25% (1,3 г/кг), жиры – до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2 ) – 12-15 ккал/кг.

Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

Обучение пациентов и самоконтроль
• Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).

Медикаментозное лечение

Лечение беременных с СД
• При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [10].

• Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В

Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)

Препарат инсулина  Способ введения
Генно-инженерные инсулины человека короткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Аналоги инсулина ультракороткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Аналоги инсулина длительного действия Шприц, шприцручка

• Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

• Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования. 

• Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы. 

• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа [8, 9]
Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона [12].

Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
• инсулинорезистентности;
• снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
• увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
• выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.

При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.

Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода: при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.

После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.

Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.

Ведение родов [8, 9]
Плановая госпитализация:
• оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;
• оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.

Показания к операции кесарева сечения:
• акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Инсулинотерапия во время родов [8, 9]

При естественных родах:
• уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
• При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
• Контроль гликемии каждые 2 ч.
• При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л — 4ед.
• При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
• У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.

При оперативных родах:
• в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
• в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
• Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
• На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.

Особенности ведения родов при СД
• постоянный кардиотогографический контроль;
• тщательное обезболивание.

Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
• адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
• рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
• эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

Преимущества помповой инсулинотерапия у беременных с СД [11]
• Женщинам, использующим НПИИ (инсулиновая помпа), легче достичь целевых уровней HbAlc<6.0%.
• помповая инсулинотерапия снижает риск развития гипогликемий, особенно в первом триместре беременности, когда растет риcк гипогликемий.
• на поздних сроках беременности, когда пики уровней глюкозы в крови матери ведут к гиперинсулинемии у плода, снижение колебаний глюкозы у женщин, использующих НПИИ, снижает макросомию и неонатальную гипогликемию.
• использование НПИИ эффективно для контроля уровней глюкозы крови при родах снижает частоту неонатальной гипогликемии.
Комбинация НПИИ и непрерывного мониторирования уровней глюкозы (НМГ) позволяет добиться контроля гликемии на всех сроках беременности и снизить частоту макросомии (приложение 3).

Требования к НПИИ у беременных:
• начинать использование НПИИ до зачатия для снижения риска спонтанного выкидыша и врожденных дефектов плода;
• если помповая терапия начинается во время беременности, снизить общую суточную дозу инсулина до 85% от общей дозы на шприцевой терапии, а при гипогликемии – до 80% от исходной дозы.
• в 1 триместре базальная доза инсулина составляет 0.1-0.2 ед/ч, на более поздних сроках 0.3–0.6 ед/ч. Увеличить коэффициент отношения инсулин: углеводы на 50-100%.
• учитывая высокий риск кетоацидоза у беременных, проверять наличие кетонов в моче, если уровень глюкозы крови превышает 10 ммоль/л, и менять инфузионные системы каждые 2 дня.
• при родоразрешении продолжать использование помпы. Установить временную базальную дозу, равную 50% от максимальной дозировки.
• При кормлении грудью снизить базальную дозу еще на 10-20%.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)
• Инсулины короткого действия
• Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
• Инсулины средней продолжительности действия
• Длительный инсулин беспикового действия

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования)
• Инсулины короткого действия
• Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
• Инсулины средней продолжительности действия
• Длительный инсулин беспикового действия
• Натрия хлорид 0,9%

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
• Декстроза 10% (50%)
• Декстроза 40% (10%)
• Калия хлорид 7,5% (30%)

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
• Натрия хлорид 0,9%
• Декстроза 40%

Профилактические мероприятия [2, 5] (приложение 6)
• У лиц с преддиабетом проводить ежегодный мониторинг углеводного обмена на ранее выявление СД;
• скрининг и лечение модифицируемых факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний;
• для снижения риска развития ГСД проводить лечебные мероприятия среди женщин с модифицируемыми факторами риска до наступления беременности;
• всем беременным женщинам с целью профилактики нарушений углеводного обмена во время беременности рекомендуется соблюдение рационального питания с исключением продуктов с высоким углеводным индексом, таких как сахаросодержащие продукты, соки, сладкие газированные напитки, продукты с усилителями вкуса, с ограничением сладких фруктов (изюм, урюк, финики, дыня, бананы, хурма).

Дальнейшее ведение

Таблица 15 Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД

Лабораторные показатели  Частота обследования
Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз ежедневно
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, электролиты К, Na,) 1 раз в год (при отсутствии изменений)
Общий анализ крови 1 раз в год
Общий анализ мочи 1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина к креатинину 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа
Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *[3, 7]

Инструментальные обследования  Частота обследования
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) 1 раз в квартал, по показаниям – чаще
Контроль АД При каждом посещении врача
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
Нейромиография нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
Проверка техники и осмотр мест инъекций При каждом посещении врача
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

через 6–12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);

• Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
• развитие мотивации к самоконтролю;
• профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
• отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.

Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД [2, 5]

Показатель (глюкоза)  Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме)
Натощак <5,1 ммоль/л
Перед едой <5,1 ммоль/л
Перед сном <5,1 ммоль/л
В 03.00 <5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды <7,0 ммоль/л

 

Source: diseases.medelement.com

Читайте также



Источник: diabet.nextpharma.ru


Добавить комментарий