Сестринский процесс при гепатитах в с д

Сестринский процесс при гепатитах в с д

Государственное автономное учреждение Амурской области

Профессиональная образовательная организация

«Амурский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

МДК.О.2.01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»

Тема «СЕСТРИНСКИЙ УХОД

ПРИ гепатитах и циррозах печени»

Специальность «Сестринское дело»

Базовая подготовка

г. Благовещенск

Рассмотрено на заседании

ЦМК «ОСД и терапии»

Протокол № ___от______2017 г.

Председатель ЦМК _________

УТВЕРЖДАЮ

Экспертный совет

при информационно методическом центре АМК

«___» ______ 2017 г.

Председатель ________________

Методическая разработка теоретического и практического занятия по теме: «Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени» для специальности «Сестринское дело» составлена преподавателем ГАУ АО ПОО «Амурский медицинский колледж» Фроленко Е.Н. в соответствии требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования.

Содержание

  1. Пояснительная записка

  2. Организационно-методический блок:

2.1. структура и содержание теоретического занятия

2.2. структура и содержание практического занятия

  1. Блок-контроля

  2. Литература

  3. Приложения

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическая разработка по теме: «Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени» предназначена для реализации требований Федерального государственного образовательного стандарта при подготовке студентов

ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях», тема 7.

Методическое пособие включает в себя

  • организационно-методический блок

  • блок учебной информации

  • блок контроля

Рекомендации по работе с методическим пособием:

Методическое пособие предназначено для проведения теоретических и практических занятий по теме «Сестринский уход в терапии» на 3 курсе, с учётом знаний и умений, сформированных при изучении общепрофессиональных дисциплин: основы латинского языка, анатомии и физиологии, фармакологии, общих аспектов сестринского ухода.

В содержании организационно-методического блока отражены конкретные цели, общие и профессиональные компетенции которыми должен овладеть студент. Блок включает внутрипредметные и межпредметные связи, структуру и содержание теоретического и практического занятия.

Новый материал изложен в разделе «Блок учебной информации».

В блоке дана мотивация темы, освещены вопросы эпидемиологии и распространённости гепатитов и циррозов печени, одновременно сделан акцент на актуализацию опорных знаний студентов по анатомии и физиологии органов пищеварения. Подробно освещены теоретические аспекты сестринского ухода при гепатитах и циррозах печени.

В блок контроля включены тесты с эталонами ответа, задания для определения исходного уровня знаний студентов, проблемно-ситуационные задачи. Оценка общих и профессиональных компетенций проводится с применением инновационных технологий.

Количество часов на тему: 12

  • аудиторные, теоретические часы – 2 ч.

  • аудиторные, практические часы – 6 ч.

  • самостоятельная работа – 4 ч.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Цели занятия:

  • Организовать деятельность студентов по изучению и закреплению знаний сестринского ухода при гепатитах и циррозах печени, причин их возникновения, клинических проявлений, диагностике, лечению, профилактике и роли медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса.

  • Обеспечить формирование у студентов умений анализировать, сравнивать, выделять главное, формулировать проблемы пациентов при гепатитах и циррозах печени. Содействовать развитию у студентов элементов самоконтроля, самооценки, самокоррекции учебной деятельности.

Тема МДК 02.01 «Сестринский уход в терапии» является составной частью ПМ.00. профессионального цикла, включающий в себя ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».

При усвоении данной темы студент должен овладеть следующими общими и профессиональными компетенциями:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

 

В соответствии с ФГОС СПО по специальности «Сестринское дело» в результате освоения темы обучающийся должен

иметь практический опыт:

— выполнения назначений врача и оценки результатов сестринских вмешательств;

— организации сестринского ухода за пациентами при гепатитах и циррозах печени.

знать:

— определение понятия «гепатит и цирроз печени»;

  • причины, предрасполагающие факторы развития гепатитов и циррозов печени;

  • клинические проявления гепатитов и циррозов печени;

  • принципы диагностики и лечения;

  • механизм действия и группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения гепатитов и циррозов печени;

  • проблемы пациентов и варианты их решения

  • особенности сестринского ухода при гепатитах и циррозах печени.

уметь:

  • осуществлять сестринский уход при гепатитах и циррозах печени;

  • эффективно общаться с пациентом в процессе учебной деятельности;

  • соблюдать принципы профессиональной этики.

Место проведения занятия: кабинет на базе лечебно-профилактического учреждения.

Оснащение занятия:

  • Пособие для студентов;

  • Истории болезни пациентов с гепатитами и циррозами печени;

  • Набор групп лекарственных препаратов;

  • Дидактический материал;

  • Таблица строения органов пищеварения;

  • Мультимедийная презентация.

Тип теоретического занятия: изучение и закрепление новых знаний.

Тип практического занятия: комплексное применение знаний и способов деятельности с использованием элементов проблемного обучения.

Внутрипредметные связи:

«Первичная сестринская оценка состояния пациентов при заболеваниях органов пищеварения».

Межпредметные связи:

  1. Анатомия и физиология: «Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения».

  2. Фармакология: «Желчегонные средства», «Антибактериальные средства», «Антисекреторные средства», «Ферменты».

  3. Психология: «Личность пациента».

  4. Общие аспекты сестринского ухода: «Этапы сестринского процесса»,

«Безопасность медицинской сестры на рабочем месте», «Безопасность пациента в ЛПУ», «Подготовка пациента к диагностическим исследованиям», «Работа медицинской сестры процедурного кабинета».

СТРУКТУРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Организационный момент 2 мин.

2. Актуализация опорных знаний 15 мин.

3. Мотивация и изучение нового материала 65 мин.

4. Закрепление 5мин.

5. Подведение итогов занятия и задание на дом 3 мин.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

  1. Организационный момент.

Проверка готовности аудитории к занятию, отметка отсутствующих, ответы на вопросы по домашнему заданию.

  1. Актуализация опорных знаний проводится в форме фронтального опроса (приложение №1).

  2. Мотивация темы и конспект теоретического материала представлены в информационном блоке.

  3. Закрепление проводится в форме решения тестовых заданий и ситуационных задач (приложение № 4).

  4. Подведение итогов теоретического занятия проводится с учетом наиболее важных вопросов темы.

  1. Задание на дом:

«Первичная сестринская оценка состояния пациента при заболеваниях органов мочевыделения».

Блок учебной информации

СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Печень человека весит полтора-два килограмма. Это самая крупная железа нашего тела. В брюшной полости она занимает правое и часть левого подреберий. Печень плотна на ощупь, но очень эластична: соседние органы оставляют на ней хорошо заметные следы..
Вся печень состоит из множества призматических долек размером от одного до двух с половиной миллиметров.

Каждая долька состоит из гепатоцитов, которые соединяются между собой ярусами, окружая желчные ходы, венулы и артерии.

Центральное место в дольке занимает центральная вена от которой отходят множественные капилляры. Дольки отделены друг от друга прослойками, состоящими из соединительной ткани. В толще прослоек проходят междольковые артерии, вены и желчные протоки. Сливаясь между собой междольковые протоки укрупняются и достигают уровня правого и левого печеночных протоков, которые тоже сливаются, образуя общий печеночный проток. В печеночной дольке помимо гепатоцитов содержатся купферовские клети, они нейтрализуют старые клетки крови.

Очень своеобразна кровеносная система печени. Кровь притекает к ней не только по печеночной артерия, идущей от аорты, но и по воротной вене, которая собирает венозную кровь из органов брюшной полости. Артерии и вены густо оплетают печеночные клетки. Тесный контакт кровеносных и желчных капилляров, а также то обстоятельство, что в печени кровь течет медленнее, чем в других органах, способствуют более полному обмену веществ между кровью и клетками печени. Печеночные вены постепенно соединяются и впадают в крупный коллектор — нижнюю полую вену, в которую вливается вся кровь, прошедшая через печень.

Функции печени

  1. Дезинтоксикационная – продукты обмена, чужеродные вещества, токсины из жкт по воротной вене попадают в печень и обезвреживаются.

  2. Белковосинтетическая – производство различных видов белков, необходимых для жизнедеятельности организма (альбумины, факторы свертывания крови). Белки расщепляются до аминокислот. В тканях аминокислоты соединяются в белковые молекуля и идут на построение тканей. Белки могут накапливаться в печени и потом расходоваться при построении организма.

  3. Выработка желчи, синтез триглицеридов, желчных кислот, фосфолипидов, принимающих участие в жировом метаболизме и процессах пищеварения.

  4. Участие в углеводном обмене (распад и синтез гликогена, образование и синтез глюкозы.

  5. Участие в пигментном обмене- захват билирубина и выделение его с желчью

  6. В жировом обмене – образование в печени холестерина

  7. Участие в минеральном обмене

  8. В витаминном образовании- образуется витамин А в печени, здесь же содержатся витамины В, С. Е, К.

  9. В водно-солевом обмене – набухая печень может поглотить излишки жидкости и предотвратить разжижение крови. Может собирать запасы крови.

  10. Защитное действие – активация лимфоцитов печени


Хронический гепатит

 Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев и не сопровождающийся нарушением архитектоники печени (дольковой структуру).

Этиология и патогенез. Самая частая причина хронического гепатита-перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хронический гепатит острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д, Щ. Перенёсенный острый вирусный гепатит В— одна из наиболее частых разновидностей хронического гепатита (в 5 – 10% случаев).

2. Злоупотребление алкоголем—- одна, из важнейших причин гепатита. Патогенез алкогольного хронического гепатита заключается в непосредственном токсическом и некробиотическом влиянии на печень алкоголя, развитие в ответ на повреждение гепатоцитов иммунной цитотоксической реакции Т-лимфоцитов, в торможении регенерации гепатоцитов и в стимуляции фиброзообразования.

Аутоиммунные реакции в патогенезе аутоиммунного гепатита главное значение имеет образование аутоантител, антиядерных антител и антител гладкой мускулатуры

3.Влияние гепатотропных лекарственных средств.

Некоторые лекарственные средства могут вызывать хронический гепатит. Гепатотропные препараты принято подразделять на две групы: истинные гепатотоксины, гепатотоксины идиосинкразии.

К истинным гепатотоксинам относятся: парацетамол, салицилаты, большие дозы тетрациклина, цитостатики, а также анаболические стероидные препараты, аминазин, хлорпропамид и др.

К группе гепатотоксинов, вызывающих поражение печени за счет аллергических реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа, относятся: фторотан, транквилизаторы фенотиазины, противосудорожные, противодиабетические средства, антибиотики.

4.Генетически обусловленные формы хронического гепатита- при гемохроматозе,- болезни Вильсона—Коновалова, недостаточности антитрипсина.

Основные пути передачи вируса В: парентеральный (различные инъекции, особенно внутривенные гемотрансфузии) половой и от матери к плоду.

Хронический вирусный гепатит В может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени. Антитела к вирусу В остаются в крови от 1—5 лет и более. Непосредственным действием на печень сам вирус гепатита В не обладает (сам он не разрушает гепатоциты), поражение печени объясняется иммунным ответом организма на внедрение в гепатоцит вируса.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В: снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных киллеров.

При хроническом активном гепатите имеет место снижение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов.

Хронический персистирующий гепатит характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В: снижение функции Т-хелперов, сохранность функции Т-супрессоров, гипофункция Т-киллеров, нормальная функция натуральных киллеров.

При хроническом активном гепатите имеет место снижение функции Т-супрессоров, высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусным антителам, повышение функции Т- киллеров и натуральных киллеров.

Эти обстоятельства создают условия для развития иммуновоспалительного процесса в печени, развиваются некрозы печеночной ткани. При гепатите высокой активности развиваются обширные иммунокомплексные реакции (васкулиты, капилляриты, артериолиты, артерииты) в различных органах и тканях. Отражения этих реакций является развитие при хроническом гепатите полимиозита, артритов, миокардита и др.

При хроническом активном гепатите патологический иммунный ответ обусловливает повреждение гепатоцитов и развитие внепеченочных проявлений хронического гепатита В.

Инфицирование вирусом гепатита Д

Пути передачи Д-инфекции такие же, как гепатита В: парентеральный, половой, от матери к плоду.

Репликация (размножение) вируса Д происходит в присутствии вируса гепатита В. Вирус гепатита Д локализуется в ядре гепатоцита. Источник инфекции – больные вирусным гепатитом В, одновременно инфицированные вирусом Д.

Вирус Д в отличие от вируса В обладает непосредственным действием на гепатоцит, хотя имеет место аутоиммунный механизм.

В случае присоединения Д-вируса к острому вирусному гепатиту В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход в хронический активный гепатит и цирроз печени.

Инфицирование вирусом гепатита С

Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз печени, и рак. Переход в 50— 80 % случае.

Пути передачи вируса гепатита С: парентеральный, половой и от матери к плоду (через плаценту).

Существует два главных механизма повреждения печени вирусом гепатита С: прямое цитотоксических действие вируса С на гепатоциты; иммуноопосредованное повреждение печени. Течение болезни растягивается на долгие годы.

Отличительной особенностью острого вирусного гепатита С — торпидное, латентное и малосимптомное течение, бывает длительно не распознанным, но вместе с тем быстро приводит к развитию цирроза и рака печени.

Вирус гепатита С может реплицироваться и внепеченочно, в том числе в моноцитах.

Инфицирование вирусом гепатита С

Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз печени, и рак. Переход в 50— 80 % случае.

Пути передачи вируса гепатита С: парентеральный, половой и от матери к плоду (через плаценту).

Существует два главных механизма повреждения печени вирусом гепатита С: прямое цитотоксических действие вируса С на гепатоциты; иммуноопосредованное повреждение печени. Течение болезни растягивается на долгие годы.

Отличительной особенностью острого вирусного гепатита С — торпидное, латентное и малосимптомное течение, бывает длительно не распознанным, но вместе с тем быстро приводит к развитию цирроза и рака печени.

Вирус гепатита С может реплицироваться и внепеченочно, в том числе в моноцитах.

Данные лабораторных исследований: ОАК: ускоренная анемия, лимфопения, увеличение СОЭ.

БАК: гипербилирубинемия, гипотромбонемия, гипоальбуминурия, повышение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

Иммунологический анализ крови: снижение количества и функции Т-лимфоцитов — супрессоров, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов.

Определяется сывороточные маркеры репликации вируса гепатита В— НВУ-ДНК (200 нг/л).

Пункционная биопсия: обнаруживают участки некроза паренхимы печени.

Инструментальные данные:

Радиоизотопная гепатография — нарушение секретно-экскреторной функции печени.

УЗИ и сканирование — диффузное увеличение печени.

Хронический гепатит Д является исходом острого вирусного гепатита Д. Клиническая-картина хронического гепатита близка к клинической картине гепатита В и протекает тяжело. Жалобы на выраженную общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, плохой аппетит, чувство тяжести и боли в области правого подреберья, похудание, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожный зуд, половая слабость. (у мужчин), нарушение менструального цикла . Все эти жалобы прогрессируют.

При объективном обследовании определяется значительное похудание, желтуха, увеличенная плотная печень, увеличенная селезенка. Особенностью течения является циррозогенность. Исход в цирроз печени наблюдается значительно чаще, чем при хроническом гепатите В. У пациентов с хроническим гепатитом Д рано появляются «сосудистые звездочки», пальмарная эритему, «лакированные» губы, ногти в виде «часовых стекол», пастозность голеней. Асцит и рас ширенные вены и передней брюшной стенки появляются позже и свидетельствуют о портальной гипертензиии развитии цирроза печени.

Лабораторные исследования. ОАК: анемия, лимфопения увеличение СОЭ.

БАК: гипербилирубинемип с увеличением конъюгированного и неконъюгированного билирубина, снижение уровня альбулина, увеличение глобулинов, повышение активности щелочной фосфатаэы, увеличиваются показатели тимоловой пробы, снижается величина сулемовой пробы и протромбинового индекса.

Иммунологическое исследрвание: снижения количества и активности Т-лимфоцитов — супрессоров. Повышение содержания в крови иммуноглобулинов.

Морфологическое исследование печени: некрозы паренхимы, внутридольковая и портальная лимфоцитарная .инфильтрация.. Признаки цирроза печени.

УЗИ и радиоизотопное сканирование: диффузное увеличение печени и селезенки.

Хронический гепатит С. Хронический гепатит С является исходом острого гепатита С, при котором переход в хроническую форму составляет 75—80%.

Клиническая картина. У большинства пациентов хронический гепатит С протекает малосимптомно или даже бессимптомно (латентно).

Однако, в 25% случаев развивается цирроз печени. Учитывая
малосимптомное течение и сход в цирроз печени, вирус С называют «ласковым убийцем». Жалобы пациентов на выраженную общую слабость, утомляемость, плохой аппетит, похудание, боли и чувство тяжести в области правого подреберья, иногда на носовые кровотечения.

При объективном обследовании обнаруживаются кратковременная желтуха, геморрагическая сыпь на коже, субфебриальная температура тела, увеличенная печень (плотная и болезненная) и нередко спленомегалия. Внепеченочные проявления: васкулиты, гломерулонефрит, пневмофиброз, увеит, кератит и др.

Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК: анемия, увеличение СОЭ; ОАМ: возможно появления билирубина, протеинурии — при гломерулонефрите; БАК: умеренная гипербилирубинемия с увеличением конъюгированной и неконъюгированной фракции увеличение активности аминотрансфераз, диспротеинемия; иммунологический анализ крови: снижение количества и функции Т-лимфоцитов— супрессоров, увеличение содержания иммуноглобулина обнаружение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); при морфологическом исследовании обнаруживаются некрозы ткани, внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация; УЗИ и радиоизотопное сканирование: диффузное увеличение печени различной степени и нередко селезенки.

Аутоиммунный гепатит — хронический гепатит неизвестной этиологии, в патогенезе которого ведущую роль играют аутоиммунные механизмы. Встречается чаще у женщин, наиболее часто возрасте 10—30 лет.

Обследование пациентов с хроническим гепатитом. Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: БАК: содержание холестерина, амилазы; группа и резус-фактор крови; копроцитограмма; кал на скрытую кровь; гистологическое исследование биоптата; цитологическое исследование биоптата; вирусные маркеры (НВs, а, Н???, антитела к вирусам гепатита В, С, А).

Двукратно: ОАК (+ ретикулоциты, тромбоциты); БАК: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ; ОАМ; иммуноглобулины крови.

Обязательные инструментальные исследования.

Однократно: УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной селезенки; БАК: мочевая кислота, медь, калий, натрий, ферритин антитела к гладкой мускулатуре, митахондриям, нуклеарным телам (если отрицательные реакции на антитела к вирусам); медь мочи; парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям; коагулограмма; ЭФГДС; чрезкожная биопсия печени; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); компьютерная томография.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, уролога, хирурга.

Лечение хронического активного гепатита.

Лечебный режим. Лечебный режим предусматривает: исключение алкоголя; исключение гепатотоксических лекарственных средств и контакта с гепатототоксическими веществами на производстве; кратковременный отдых в течение дня; исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой; постельный режим. Физиопроцедуры на область печени и бальнеопроцедуры; исключение желчегонных средств, которые могут ухудшить функциональное состояние печени и повысить ее энергетические по-

требности.

Лечебное питание. В фазе ремиссии показана диета № 5. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, острые закуски, соленые и копченые продукты, изделия из мяса гуся, утки, баранины бараний жир, бобовые, шпинат, щавель, фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4—5 раз в день.

При обострения. Хронического гепатита назначают диету № 5а (из протертых блюд, мясо — в виде паровых котлет, фрикаделей. Ржаной хлеб, капусту исключают. Ограничивают количество жиров до 70 г в сутки.

Противовирусное лечение. Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации (размножения) вируса.

Оно подавляет воспроизводство вируса, предотвращает развитие цирроза печени и рака.

Интерфероны — это группа низкомолекулярных пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью.

а-интерферонотерапия.

Интрон-а, велферон, роферон и др. аналоги назначаются в течение 6 месяцев.

Иммунодепрессантная терапия

Выделяются 2 группы: глюкокортикоидные средства и цитостатики.

Глюкокортикоидные средства.

Преднизолон — по 300 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточная доза уменьшается на 5 мг. До поддерживающей дозы – 10 мг в сутки (на несколько лет) назначается при аутоиммунном гепатите.

Цитостатики — негормональные иммунодепрессанты.

Наиболее часто используются азатиоприн (имуран).

Иммуномодулирующая терапия, Иммуномодуляторы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему.

Д-пенициламин — назначается при аутоиммунном гепатите по 600—900 мг в сутки с постоянным снижением. Лечение проводится в течение 1—6 месяцев.

Натрия-нуклеинат получен из дрожжей, оказывает мягкое им-муномодулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0,2 — 3 раза в день в течение месяца.

Тималин, тимоген, Т- активин — препараты вилочковой железы, содержат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количество Т-лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов, снижают цитотоксическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрессоров.

Метаболическая и коферментная терапия. В комплексной терапии хронического активного гепатита вирусной этиологии применяют метаболическую, коферментную терапию, что положительно влияет на функциональное состояние гепатоцитов.

Поливитаминные сбалансированные комплексы: ундевит, декамевит, дуовит по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Витамин Е. — антиоксидант — активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов.

Назначаются витамин Е в капсулах.

Пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, фосфаден — фрагмент АТФ, рибоксин (инозин) — предшественник АТФ, эссенциале — комплексный препарат в капсулах.

Базисная терапия (дезинтоксикационная)

Гемодез. внутривенно капельно 200—300 мг в течение 3 дней, лактулоза по 30 — 40 мл в сутки в течение месяца при хроническом гепатите В, С, Д.

1 — 1,5 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, 1 л изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно (под контролем ЦВД, АД, диуреза).

Лечение хронического персистирующего (неактивного) гепатита (ХЛГ).

Лечебный режим такой же, как при ХАГ. Питание в период ремиссии — диета № 15, но удаляются из пищи жирные продукты и сорта мяса, консервированные продукты, копчености, шоколад. При обострении — диета № 5.

Противовирусная терапия как при ХАГ. Иммуномодулирующая терапия— левамизол по 50—100 мг в сутки в течение 14—20дней.

Коферментная и метаболическая терапия так же, как при ХАГ. Лечение глюкокортикоидами и цитостатиками не проводится.

В настоящее время не назначаются и гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор, катерген и др.), так как они могут ухудшить состояние печени, увеличить холестаз.

Стационарное лечение пациентов с ХГ проводится в течение 3—4 недель. Проводится первичное обследование и лечение. Остальное обследование и лечение проводится амбулаторно.

Профилактика хронического гепатита. Первичная профилактика гепатита заключается в профилактике вирусного гепатита, в эффективном лечении острого вирусного гепатита, в рациональном питании и использовании лекарственных средств, в борьбе с алкоголизмом, наркоманией.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов, больных хроническим гепатитом.

При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, трудоустройство, лечебное питание, лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

Контрольные осмотры проводятся 1 раз в 2—4 месяца в течение первых двух лет, затем 1—2 раза в год. Функциональные пробы проводят 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год, кровь на маркеры вируса гепатита В — 1—2 раза в год.

При ХАГ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются курсы поддерживающей терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3—4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии— 1—2 раза в месяц.

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующим гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

С точки зрения патанатомии, ЦП является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы. Смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения (3—9%).

Этиология.

Вирусный гепатит является причиной развития вирусного цирроза печени.

Исходом в ЦП может заключаться хронический гепатит В, С, Д (активный вирусный гепатит). Наиболее циррозогенным является хронический гепатит Д.

ЦП вирусной этиологии прогрессирует более быстрыми темпами, чем ЦП другой этиологии.

Аутоиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, частота его перехода в ЦП выше, а прогноз хуже, чем при вирусном гепатите.

Хроническое злоупотребление алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев. Заболевание обычно развивается через 10—15 лет после начала злоупотребления алкоголем.

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ химические токсические вещества и лекарственные средства.

ЦП может сформироваться под действием следующих токсических веществ: промышленные яды (четыреххлористый углерод, хлороформ, бензол, нитро- и аминосоединения и др.); соли тяжелых металлов (хроническая интоксикация ртутью, мышьяком и др.); грибные яды; афлатоксины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе).

Лекарственные вещества могут вызвать ЦП: метилдофа; изониазид; ПАСК (парааминосалициловая кислота; ипразид; препараты содержащие мышьяк; индерал (обзидан) в больших дозах); цитостатики (метотрексат); стероидные анаболические препараты и андрогены; большие транквилизаторы.

Обструкция внутрипеченочных желчных путей. Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного генеза ведет к развитию первичного билиарного ЦП.

Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей).

Длительный венозный застой в печени способствует развитию ЦП. Венозный застой чаще всего обусловлен сердечной недостаточностью (кардиальный цирроз печени). Комбинированное влияние этиологических факторов.

Около 50% всех ЦП развивается под влиянием нескольких этиологических факторов. Чаше всего сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем; застойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм.

Криптогенный ЦП — неизвестной этиологии сюда относятся первичный билиарный ЦП и др.

Патогенез. Патогенез ЦП определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм заболевания.

В патогенезе вирусного ЦП имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, гепатотоксическое действие вирусом Д, С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного ЦП основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани. В патогенезе алкогольного ЦП ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктами его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспаления, стимуляция фиброзообразования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального ЦП (застойного) имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии гепатоцитов.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессироввания цирроза и стимуляции образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессироввания ЦП заключается в следующем.

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Нарушается ток крови в дольке.

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются по всей дольке. Воспалительный процесс при ЦП характеризуется интенсивным фиброзообразованием, образуются соединительно-тканные сети, которые делят дольку на псевдодольки, которые не получая крови, некротизируются.

Узлы регенерации формируют собственную систему кровоснабжения.

В патогенезе всех видов ЦП большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу.

Классификация цирроза печени (сокр.) (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987г.)

1. Этиологические варианты: вирусный; алкогольный; аутоиммунный; токсический; генетический; кардиальный; вследствие холестаза; критогенный.

2. По морфологическому варианту: микронодулярный; макропопулярный; смешанный микромакронодулярный; неполный септальный.

3. Стадия портальной гипертензии: компенсированная стадия; стадия начальной декомпенсации; стадия выраженной декомпенсации.

4. Стадия печеночно-клеточной недостаточности: компенсированная (начальная); субкомпенсированная; декомпенсированная.

5. Активность и фаза обострения (активная фаза); ремиссия (неактивная фаза).

6. Течение: медленно прогрессирующее; быстропрогрессирующее; стабильное.

Международная классификация болезней (МКБ-10).

1. Фиброз и цирроз печени.

2. Первичный билиарный ЦП неуточненный.

3. Портальная гипертензия (с осложнениями).

4. Алкогольный ЦП.

Клиническая картина. Клиническая картина цирроза печени отличается многообразием симптоматики. У 20% пациентов ЦП протекает латентно и выявляется случайно во время обследования по поводу какого-то другого заболевания. У 20% пациентов диагноз ЦП устанавливается лишь после смерти.

Жалобы пациентов: боли в области правого подреберья и в подложечной области, усиливающиеся после еды (острой/жирной пищи), физической нагузки. Боли обусловлены увеличением печени, растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, панкреатитом, холециститом; тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из расширенных вен пищевода); чувство горечи и сухости во рту; кожный зуд (при холестазе и накоплении в крови желчных кислот); утомляемость, раздражительность; похудание; половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла у женщин).

Осмотр пациентов выявляет следующие симптомы: исхудание вплоть до истощения; атрофия мускулатуры, снижение мышечного тонуса и силы;

отставание в росте, половом развитии, если ЦП развивается в детстве; сухая, желтушно-бледна кожа. Желтуха в поздних стадиях. Желтуха появляется вначале на склерах, нижней поверхности языка, нёбе, на лице, ладонях, подошвах, на всей коже. Желтуха может быть разного оттенка. Объясняется она нарушением функций гепатоцитов вырабатывать билирубин; ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще, выявляются при билиарном ЦП; пальцы в виде «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок; расширение вен брюшной стенки следствие затруднения кроватока в печени (из-за фиброза) Расширенные вены являются коолатералями, окольными путями для оттока крови (из системы воротной вены в нижнюю полую вену). Выявление малых признаков ЦП: («сосудистые звездочки» на коже верхней половины туловища — теле-ангиоэктазии — в виде паучков; эритема ладоней — ярко-красная окрас теплых ладоней, иногда стоп («печеночные» ладони); лакированный, отечный не обложенный язык брусничного красного цвета; красная окраска слизистой оболочки полости рта; гинекомастия у мужчин; атрофия половых органов; уменьшение выраженности вторичных половых признаков {снижение оволосения); в выраженных случаях характерно появление асцита могут появляться и отеки нижних конечностей, явления геморрагического диатеза (нарушается функция печени — уменьшается выработка фактора свертывания крови).

При объективном обследовании обнаруживается миокардиодистрофия (сердцебиение, расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмия, одышка, снижение S—Т, изменение зубца Т на ЭКГ).

Выявляется и гепато-ренальный синдром — развивается нарушение функции почек, повышается АД, развивается олигурия.

У многих пациентов с ЦП имеет место гиперспленизм (увеличение селезенки), проявляется это анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Нередко появляется рефлюкс – эзофагит: отрыжка воздухом, желудочным содержимым, изжога.

Может развиться хронический гастрит (тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита) или язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический панкреатит.

У пациентов с ЦП происходят нарушения и в эндокринной системе: повышается содержание сахара в крови, развивается сахарный диабет, нарушается функциональное состояние половых желез, снижается количество состояния надпочечников, нарушается функциональное состояние ЦНС, которое проявляется симптомами токсической энцефалопатии: астенизация, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, дрожание пальцев рук, апатия.

Печень при пальпации увеличена, плотная, с острым краем или уменьшена (при алкогольном ЦП). Синдром портальной гипертензии — важный признак цирроза печени, заключается он в повышении давления в бассейне воротной вены, с которым связано появления асцита.

В случаях декомпенсированного ЦП при наличии асцита возможно развитие спонтанного бактериального перитонита. Возбудителем его чаще всего бывает кишечная палочка. Возможно появление синдрома иммунного воспаления (повышение температуры тела, увеличение селезенки, лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ и др.).

Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Осложнения цирроза печени: энцефалопатия с развитием печеночной комы; профузные кровотечения из расширенных вен пищевода; кровотечения из варикозно расширенной нижней геморроидальной вены; тромбоз воротной вены; вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит); прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность; трансформация ЦП в цирроз-рак.

Клинические особенности различных форм ЦП

Вирусный цирроз печени

Вирусный ЦП имеет следующие клинико-лабораторные особенности. Наблюдается чаще в молодом и среднем возрасте, чаще у мужчин. Можно установить связь с перенесенным острым вирусным гепатитом; вирусный ЦП чаще бывает макронодулярным. Клиническая картина обострений ЦП напоминает острую форму вирусного гепатита и так же проявляется астеновегетативным и диспептическим синдромами, желтухой, лихорадкой; функциональная недостаточность печени появляется рано (обычно в период обострения); в стадии сформировавшегося ЦП варикозные расширение вен пищевода, желудка. Геморрагический синдром появляется раньше, чем при алкогольном ЦП; асцит появляется терминальной стадии или его нет в отличие от алкогольного ЦП. Показатели тимоловой пробы очень высокие; характерно выявление серологических маркеров вирусной инфекции.

Алкогольный цирроз печени.

Развивается у и лиц, страдающих алкоголизмом, в срок от 5 до 20 лет.

Характерными для алкогольного ЦП являются следующие клинико-лабораторные особенности: анамнестические данные на длительное злоупотребление алкоголем; характерный «облик алкоголика» — одутловатое лицо с покрасневшей кожей, мелкими телеангиоэктазиями, багровым носом, тремор рук, век, языка; отечные цианотичные веки, выпуклые глаза с инъецированными склерами, эйфоричная манера поведения, припухлость в области околушных желез; другие проявления алкоголизма: энцефалопатия, периферическая полиневропатия, миокардиодистрофия, панкреатит, гастрит; диспепсический синдром; потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, метеоризм; портальная гипертензия — асцит (развивается рано); спленомегалия появляется поздно; в крови — признаки анемии и связанного с нею лейкоцитоза; может быть гемолиз эритроцитов; прекращение приема алкоголя приводит к ремиссии или стабилизации патологического процесса в печени. При продолжении приема алкоголя ЦП неуклонно прогрессирует.

Застойная печень и кардиальный цирроз печени — поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии. Она является одним из основных симптомов застойной сердечной недостаточности, причинами которой являются пороки сердца, хроническое легочное сердце, констриктивный перикардит и др.

Механизм развития «застойной печени»: переполнение кровью центральных вен долек печени; развитие локальной центральной гипоксии в печеночных дольках; дистрофические, атрофические изменения и некроз гепатоцитов; активный синтез коллагена, развитие фиброза

По мере прогрессирования застойных явлений в печени происходит дальнейшее разрастание соединительной ткани и формируется ЦП.

Особенности «застойной печени»: болезнь сердца и ХНК в анамнезе; гепатомегалия, поверхность печени гладкая мягкая вначале, а в стадии ЦП— плотная с острым краем; болезненность печени при пальпации; положительный симптом Плеша (надавливание на область увеличенной печени усиливает набухание шейных вен); связь размеров печени со стадией ХНК (при уменьшении хронической недостаточности кровообращения уменьшаются размеры печени); исчезновение или уменьшение желтухи при эффективном лечении ХНК.

При развитии «кардиального цирроза» печень становится плотной, край ее острый, размеры ее остаются постоянными и не зависят от эффективности лечения ХНК. В пользу кардиального ЦП говорит наличие в анализе заболевания сердца и отсутствие алкоголизма или вирусного гепатита.

Билиарный цирроз печени (ВЦП).

Билиарный ЦП — особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом

Различают первичный и вторичный ВЦП.

Первичный билиарный ЦП— аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь при поздних стадиях к формированию цирроза печени.

Этиология и патогенез.

Этиология неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы, доказательством чего служат семейные случаи заболевания билиарный ЦП.

Основные патогенетические факторы: развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков; развитие гиперчувствительности замедленного типа; нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов; нарушение метаболизма желчных кислот, повреждение эпителия желчных ходов, приводит к поступлению желчных кислот в перидуктуляриые пространства, что способствует развитию воспалительных реакций, фиброза и формированию цирроза печени.

Клиническая картина.

Первичным билиарным ЦП болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35 — 50 лет. Мужчины болеют редко. Начальная стадия: кожный зуд, который становится постоянным, мучительным, усиливающимся после теплой ванны и ночью; темно-коричневая пигментация кожи (отложения меланина) вначале в области лопаток, затем — разгибательных поверхностях суставов на остальных участках кожи; медленно нарастающая желтуха холестатического типа; ксантелазмы — мягковатые пятна отложения холестерина (в области верхних век, на ладонях, груди, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, на ягодицах); внепеченочные признаки — «сосудистые звездочки», «печеночные ладони» и др встречаются крайне редко. Гепатомегамия, спленомегалия; неспецифические симптомы: боли в суставах, диспептический синдром, повышение температуры тела.

Развернутая стадия.

Резко выражены неспецифические симптомы: общая слабость, субфебрилитет, отсутствие аппетита, похудание; мучительный кожный зуд, пигментированная кожа грубеет, плотный отек кожи (ладони, подошвы). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Очаги депигментации кожи (как витилиго), различные сыпи. Пигментация ногтей и вид их напоминает «часовые стеклышки», концевые фаланги в виде «барабанных палочек», может быть усиленный рост волос на лице и конечностях. Ксантелазмы, появление «сосудистых звездочек» и «печеночных» ладоней; увеличение печени и селезенки. Печень резко и значительно увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Синдром портальной гипертензии — расширены вены пищевода, желудка, возможны кровотечения из них, но асцита еще нет. Дефицит витаминов Д (остеопороз костей — боли в суставах, расшатываются и выпадают зубы), витамина К (геморрагический синдром). Системные проявления: синдром Шегрена, эндокринные нарушения, поражение легких, почек, желудка, увеличение периферических лимфатических желез.

Терминальная стадия.

Все симптомы значительно более выражены. Появляются асцит, отеки, кровотечения из расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен.

Прогрессирует истощение, поражаются почки. Нарастает почечная недостаточность. Развивается тяжелая печеночная энцефалопатия, которая заканчивается печеночной комой. В терминальный период кожный зуд уменьшается и даже может исчезать.

Лабораторные данные.

ОАК: признаки анемии, увеличение СОЭ. ОАМ: протеинурия, билирубинемия, отсутствие уробилина.

Анализ кала на стеркобилин — слабо положительный или отрицательный. БАК: гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции). Увеличивается содержание ЩФ, меди, холестерина. Уменьшение железа. Повышается активность аминотрансфераз, диспротенемия.

Иммунологический анализ крови: снижено общее количество Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение количества ЦИК. Инструментальные данные.

УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени крупных желчных протоков; УЗИ селезенки: спленомегалия; ФЭГДС — варикозно расширенные вены; пункционная биопсия печени. Радиоизотопная гепатография с бенгальской розой — резкое нарушение экскреторной функции печени; инфузионная холангиография.

Дифференцировать первичный БЦП приходится с лекарственным холестатическим гепатитом. Для лекарственного гепатита в отличие от БЦП характерны: указание в анамнезе на прием лекарственных средств; отсутствие в крови антител (антимитохондриальных); характерная морфологическая картина.

Лечение цирроза печени.

Этиологическое лечение. Этиологическое лечение возможно только при некоторых формах ЦП (алкогольном, «застойном», «кардиальном» и вирусном).

Прекращение приема алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном ЦП. Уменьшение ХНК (диуретики, сердечные гликозиды) уменьшают проявления ЦП («кардиального», «застойного»). Противовирусная терапия в период репликации вируса оказывает положительный эффект (альфа-интерферон),

Лечебный режим. В стадии ремиссии рекомендуется облегченный режим труда; запрещаются физические перегрузки. Важно соблюдение выходных дней, отпусков.

При активности патологического процесса и при декомпенсации постельный режим. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени, что способствует активизации регенераторных процессов.

Запрещается употребление алкоголя, не показаны физиотерапевтические процедуры на печень, прием гепатотоксических лекарственных препаратов (транквилизаторы, фенацетин, антидепрессанты, барбитураты, рифампицин, наркотики) не показаны печеночные экстракты, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

Лечебное питание. Пациентам с ЦП назначается полноценное питание, диета № 5 с 4 – 5 – разовым приемом пищи для лучшего оттока желчи и регулярного стула. При развитии энцефалопатии содержание белка в пище уменьшается. Количество углеводов снижается при развитии сахарного диабета. При отечном синдроме — ограничение жидкости, соли.

Улучшение метаболизма гепатоцитов. Это лечение проводится при субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП. Витаминотерапия: ундевит, декамевит. Лечение липоевой кислоты и эссенциале.

Пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, кобаламид {предшественник витамина В12). Витамин Е. Трансфузионная терапия проводится при развитии печеночной недостаточности в прекоматозном состоянии: внутривенные капельные вливания — 300—400мл гемодеза, 500 мл 5% глюкозы вместе с 50—100 мг кокарбоксилазы при выраженной гипоалббуминемии— 150 мл 10% раствора альбулина 1 раз в 2—3 дня, 4—5 вливаний. С дезинтоксикационной Целью вводится внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида.

Патогенетическое лечение.

Преднизолон назначается только в активную стадию вирусного ЦП. Делагил показан при умеренно выраженной активности и при резко выраженной активности, если противопоказано применение преднизолона.

Азотиоприн (имуран) применяется только в начальной стадии ЦП (активного) в комбинации с преднизолоном.

Угнетение синтеза соединительной ткани. В последние годы с этой целью стали применять колхицин. Назначаются в суточной дозе 1 мг в день 5 дней в неделю в течение 1—5 лет.

Лечение отечно-асцитическоео синдрома. Мочегонная терапия; вначале вероштрон, альдактон, триампур, затем комбинация альдактона с фуросемидом (2-3 раза в неделю) или верошпирон + урегит или альдактон + гипотиазид, при наличии асцита назначается фуросемид внутривенно.

Абдоминальный парацентез. Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению диетой, альдактоном, салуретиками и комбинированной терапии с применением белковых препаратов.

Объем извлекаемой жидкости должен быть не более 3 л так как с жидкостью выводится много белка и калия, а также снижается внутрибрюшное давление, что вызывает падение АД

Лечение кровотечений из расширенных вен пищевода желудка

1. Строгий постельный режим.

2. Холод на область эпигастрии.

3. Увеличение ОЦК; внутривенно капельно полиглюкии 1 — 1,5 л; 200—400мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбулина; 5% раствор глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора рингера (суммарное количество от 1 до 2,5 л в сутки).

4. Снижение портального давления; вазопрессин, можно одновременно с ним нитропруссид натрия. Можно сочетать введение вазопрессина с приемом нитроглицерина под язык каждые 30 минут по 0,5 мг 4—5 раз. Можно вводить нитроглицерин внутривенно. С гемостатической целью применяется гормон соматостатин, вырабатывающийся в гипоталамусе и в островках Лангерганса. Вводится он одномоментно 250 мкг внутривенно, а затем 250 мкг внутривенно капельно в течение суток.

Гемостатическая терапия: внутривенно струйно 400— 600 мл свежезамороженной плазмы; внутривенно капельно 5% раствор аминокапроновой кислоты (ацепрамин); дицинон 250—500 мг, суточная доза внутримышечно; 100—150 мл антигемофильной плазмы внутривенно; 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно; 300—500 мл свежезаготовлонной крови; промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой,

Коррекция метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз, который развивается при избыточном употреблении тиазидных и петлевых диуретиков, усугубляет явления энцефалопатии. Назначается: калиевая диета; внутривенное капельное введение калия хлорида, 5% раствора глюкозы.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Обычно применяются различные виды портокавальных анастомозов, спленэктомия.

При профузном кровотечении из вен пищевода производится гастростомия с промыванием вен кардиального отдела желудка и пищевода,

Трансплантация печени.

Лечение первичного билиарного ЦП: лечебный режим и лечебное питание (идентичны с ЦП); поливаминотерапия: дуовит, олиговит и др., вит А (ретинол) внутрь или внутримышечно, вит Д, Е, К; базисная (патогенетическая) терапия: Д-пенициламин, азотиоприн, метотрексат, колхицин, глюкокортикоиды и др.; симптомическое лечение: при кожном зуде — холестирамин по 1 ч. л. на стакан воды или сока 3 раза в день (суточная доза 16 г), билигнин (5—10 г на прием), рифампицин, метронидазол 250 мг 3 раза в день, антигистаминные средства (димедрол, тавегил, диазолин, супрастин), антагонисты наркотических анальгетиков (налоксон, фенобарбитал 0,05—0,06 г 3 раза в день). При «печеночной» остеодистрофия (остеопороз) боли, переломы костей. Кальция глюконат 0,5 г 2—3 табл. 3—4 раза в день, витамин Д; дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера, гемодез, 5% раствор глюкозы; эфферентная терапия, лимфосорбция. Пересадка печени — основной радикальный метод лечения.

Профилактика циррозов печени.

Профилактика ЦП в значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий эпидемического и сывороточного гепатита, исключением возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях. Профилактика заключается в своевременном выявлении признаков лекарственного гепатита и отмене соответствующего препарата.

Важный этап профилактики — борьба с алкоголизмом, наркоманией. Для профилактики обострений ЦП с целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания, пациенты с ЦП находятся на диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. Обследуют пациентов 2—3 раза в год, и им проводится по показаниям профилактическое лечение. Пациенты трудоустраиваются с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При необходимости — определяется группа инвалидности.

СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент с методической установкой.

Преподаватель проверяет готовность аудитории к занятию, отмечает отсутствующих, проверяет внешний вид студентов, отвечает на вопросы по домашнему заданию.

2. Актуализация опорных знаний:

  1. Самостоятельная работа:

Демонстрация пациентов: совместный разбор жалоб, изучение анамнеза болезни и жизни, выявление характерных клинических симптомов при объективном обследовании, знакомство с результатами дополнительных методов исследования.

Работа малой группой по 2 человека:

— самостоятельное выявление нарушенных потребностей, проблем пациента, составление плана сестринских вмешательств и алгоритмов действий медицинской сестры при гепатитах и циррозах печени.

Работа на посту медицинской сестры, в процедурном кабинете по овладению профессиональными умениями:

-забор крови на биохимическое исследование;

-забор кала на скрытую кровь;

— исследование дуоденального содержимого;

-оценка состояния пациента (окраска кожного покрова, измерение пульса, артериального давления);

-подготовка пациента к проведению эндоскопическим исследованиям и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости;

-заполнение учетно-отчетной документации.

4. Закрепление знаний студентов проводится в форме тест эталонного контроля и решения ситуационных задач. (Приложение №3)

5.Задание на дом «Первичная сестринская оценка состояния пациента при заболеваниях органов мочевыделения».

Рекомендуемая литература (Приложение №4).

Приложение №1

Фронтальный опрос

  1. Дайте определение хронического гепатита?

  2. Назовите этиологические факторы хронического гепатита?

  3. Назовите синдромы, характерные для хронических гепатитов?

  4. Назовите осложнения хронического гепатита?

  5. Назовите изменения при исследовании крови, характерные для хронического гепатита?

  6. Назовите характерные изменения при проведении инструментальных исследований?

  7. Назовите лечение хронического гепатита?

  8. Дайте определение цирроза печени?

  9. Назовите этиологические факторы цирроза печени?

  10. Назовите синдромы, характерные для цирроза печени?

  11. Назовите осложнения цирроза печени?

  12. Назовите лечение цирроза печени?

  13. Назовите профилактику хронического гепатита и цирроза печени.

  14. Назовите особенности сестринского ухода за пациентами с заболеваниями печени?

Приложение № 2

Проблемно-ситуационная задача 1

Оцениваемые компетенции: ОК1, ОК2, ОК12, ПК2.1, ПК2.2, ПК2.4

Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: «Хронический гепатит». При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура тела 36,70 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18в мин.

Назначено: УЗИ органов брюшной полости. Биохимический анализ крови.

Задания:

  1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.

  2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.

  3. Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

  4. Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой №5.

  5. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на муляже.

Эталон ответа к задаче №1.

Нарушено удовлетворение потребностей: естъ, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие:

У пациентки желтуха,

-у пациентки кожный зуд на фоне желтухи,

— у пациентки нарушение целостности кожных покровов (расчесы),

— у пациентки тошнота,

.

Потенциальные:

-риск возникновения воспалительных процессов на коже,

-риск желчной колики.

Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.

Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.

Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит пациентке питание в

соответствие с диетой №5

1. Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути.

2. М/с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ)

2. Профилактика инфицирования расчесов.

3. М/с будет протирать кожу пациентки раствором антисептиков.

3. Уменьшение зуда, профилактика инфицирования.

4. М/с будет следить за кратностью стула пациента.

4. Не допустить задержки стула.

5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.

5.Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.

6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение зуда, не будет следов расчесов на коже.

Цель достигнута.

  • Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.

  • Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете № 5.

  • Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

Проблемно-ситуационная задача 2

Оцениваемые компетенции: ОК1, ОК2, ОК12, ПК2.1, ПК2.2, ПК2.4

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: «Цирроз печени», внезапно возникла резкая слабость, рвота «кофейной гущей».

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания:

  1. Определите и обоснуйте неотложное состояние. Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское вмешательство.

  2. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Эталон ответа к задаче 2.

Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая медсестре распознать неотложное состояние: рвота «кофейной гущей», резкая слабость, кожные покровы бледные, влажные, снижение АД, тахикардия, обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

  1. Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

  2. На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

  3. Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

  4. Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

  5. Приготовить кровоостанавливающие средства: заполнить капельную систему 5% раствором -аминокапроновой кислоты;

  6. Набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;

  7. Набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.

  1. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.

У Т В Е Р Ж Д Е Н И Е

Тема: «СУ при гепатитах, циррозах печени».

Задание можно выполнять в форме граф-диктанта.

Да

Нет

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

При нарушении функции печени, приводящей к нарушению потребности выделять, пациент может жаловаться на резко выраженную слабость.

При нарушении потребности выделять при участии печени кожные покровы и видимые слизистые у пациента чаще всего бывают цианотичные.

Скопление жидкости в брюшной полости называют гидротораксом.

При нарушении потребности выделять при нарушении функции печени аппетит у пациента, как, правило, повышен.

При наличии выраженного асцита у пациента уменьшается количество выделяемой мочи.

Взять желчь на исследование можно с помощью холецистографии.

При наличии асцита у пациента необходимо увеличить количество принимаемой жидкости.

При наличии желтухи у пациента рекомендуется выполнять комплекс ЛФК для лучшего оттока желчи.

Если пациент жалуется на кожный зуд, медсестра должна обеспечить тщательный уход за кожей.

При наличии потребности выделять при участии печени пациенту назначается диета № 5.

      1. Да.

      2. Нет.

      3. Нет.

      4. Нет.

      5. Да.

      6. Нет.

      7. Нет.

      8. Нет.

      9. Да.

      10. Да.

Вашему вниманию предлагается задание из нескольких вариантов по четыре вопроса в каждом.

Мысленно объедините три из четырех примеров по определенному признаку (свойству), оставшийся ответ считается «лишним».

В ответе укажите номер задания, а также признак, по которому объединены три примера.

I. Объективные симптомы (проблемы пациента) с циррозом печени

1. Асцит.

2. Кожный зуд.

3. Желтуха.

4. Периферические отеки.

Эталон ответа:1,2,3, -..

II. факторы риска цирроза печени.

1. Курение.

2. Прием алкоголя.

3. Диета № 5.

4. Бесконтрольный прием медикаментов.

Эталон ответа: 1,2,4, —

III. симптомы нарушения желчевыделительной функции печени.

1. Тошнота.

2. Метеоризм.

3. Одышка.

4. Боли в правом подреберье.

Эталон ответа: 1,2,4, —

IV. методы исследования при циррозе печени.

1. Дуоденальное зондирование.

2. Холецистография.

3. УЗИ печени.

4. Желудочное зондирование.

Эталон ответа:1,2,3, -.

V. элементы сестринского вмешательства при асците

1. Определение массы тела. (1 раз в три дня).

2. Термометрия.

3. Определение водного баланса.

4. Подготовка пациента к абдоминальной пункции.

Эталон ответа:1,2,4, -..

VI. элементы сестринского вмешательства при желтухе

    1. Диета № 5.

    2. Оценка динамики окраски кожи и слизистых оболочек.

    3. Уход за кожей и слизистыми оболочками.

    4. Оксигенотерапия.

Эталон ответа:1,2,3 , -.

VII. элементы сестринского вмешательства при недержании кала.

1.Соблюдение личной гигиены пациента (подмывание, смена белья),

2.Применение калоприемника.

3.Применение слабительных и очистительной клизмы.

4.Применение мочегонных.

Эталон ответа:1,2,3,

VIII. элементы сестринского вмешательства при кожном зуде.

        1. Протирание кожи пациента растворами антисептиков.

        2. Обеспечить гигиену кожи пациента (душ, ванна).

        3. Обеспечить уход за ногтями.

        4. Полоскание рта после еды.

Эталон ответа:1,2,3, -.

IХ. элементы сестринского вмешательства при слабости.

          1. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

          2. Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.

          3. Применение тепла на область живота.

          4. Обучить пациента элементам самоухода.

Эталон ответа:1,2,4, -.

Х. элементы сестринского вмешательства при желудочно-кишечном кровотечении

1. Вызвать врача.

2. Применить пузырь со льдом на область живота.

3. Обеспечить прием активированного угля.

4. Прекратить прием через рот пищи, жидкости, медикаментов.

Эталон ответа:1,2,4, .

ХI. признаки желудочного кровотечения.

            1. Рвота с примесью крови.

            2. Цианоз кожи и слизистой оболочек.

            3. Снижение А.Д.

            4. Слабость.

Эталон ответа:1,3,4, -.

ХII. признаки печеночной комы.

1.Отсутствие сознания.

2.Повышение АД.

3.Судороги.

4.Печеночный запах изо рта.

Эталон ответа:1,3,4, -.

Криптограмма «СУ при гепатитах и циррозах»

 Разгадывая слово, вставляйте буквы в криптограмму вместо цифр. Прочерки в словах обозначают, что такой буквы в криптограмме нет. Разгадав криптограмму Вы узнаете высказывание матери Терезы. Успехов!

Ж

10

9

15

Ь

20

Р

1

4

6

д

10

33

,

17

18

6

16

Д

16

13

6

11

20

6

6

Ё

.

1.Этиология хронического гепатита.

-,10,18,-,-,15,-,11 4,6,17,1,20,10,20.

2.Синдром, характерный для хронического гепатита.

4,6,-,16,18,18,1,4,10,-,6-,-,10,11

3.Лекарственный противовирусный препарат, производный интерферона

10,15,20,18,16,15.

4.Изменения в клиническом анализе крови у пациентов с хроническим гепатитом

13,6,11,-,16,-,10,20,16,9.

5.Как называется увеличение молочных желез у мужчин?

4,10,-,6,-,16,-,1,-,20,10,33

6.Как называется печеночная клетка?

4,6,-,1,20,16,-,10,20.

7.Как называется застой желчи?

-,16,-,6,-,20,1,9.

Эталон ответа на криптограмму «СУ при гепатитах и циррозах»

Ж

И

З

Н

Ь

Т

Р

А

Г

Е

Д

И

Я

,

П

Р

Е

О

Д

О

Л

Е

Й

Т

Е

Е

Ё

.

1.Этиология хронического гепатита.

Вирусный гепатит

2.Синдром, характерный для хронического гепатита.

Геморрагический

3.Лекарственный противовирусный препарат, производный интерферона

Интрон

4.Изменения в клиническом анализе крови у пациентов с хроническим гепатитом

Лейкоцитоз

5.Как называется увеличение молочных желез у мужчин?

Гинекомастия

6.Как называется печеночная клетка?

Гепатоцит

7.Как называется застой желчи?

Холестаз

ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ ПО ТЕМЕ:

«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГЕПАТИТАХ, ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ»

/Выбрать номер правильного ответа/

1. Функциональная единица ткани печени:

A. ацинус

Б. гепатоцит

B. нефрон

Г. печеночная балка

2. Функция печени:

A. секреторная
Б. моторная

B. обменная

Г. антитоксическая

3. Причины цирроза печени:

A. вирусный гепатит

Б. отравление тяжелыми металлами

B. хронический гастрит

Г. алкогольная интоксикация

4. Цирроз печени характеризуется:

A. нарушением структуры печени
Б. нарушением ее функций

B. развитием артериальной гипертензии
Г. развитием портальной гипертензии

5. В клинической картине циррозов печени выделяют синдромы:

A. диспептический
Б. лимфостаза

B. холестаза

Г. печёночной недостаточности

6. Диагноз цирроза печени считается достоверным, если у пациента разовьется синдром:

A. диспептический

Б. портальной гипертензии

B. холестаз

Г. астеновегетативный

7. Современный метод диагностики цирроза печени:
А. клинический анализ крови

Б. копрограмма

В. дуоденальное зондирование
Г. сканирование печени

8. Потенциальные проблемы пациента с циррозом печени:
А. перитонит

Б. холецистит

В. кровотечения

Г. печеночная кома

9. Пациентам, страдающим циррозом печени, назначают диету:

A. №3
Б. № 4

B. № 5
Г. №10

10. Диетотерапия пациентов с циррозом печени предусматривает:

A. ограничение соли

Б. ограничение соли, жиров

B. ограничение соли, жиров, жидкости

Г. ограничение соли, жиров, жидкости, минеральных солей

11. В план сестринской помощи пациенту с циррозом печени м/с должна внести:

A. изменение суточного диуреза
Б. наблюдение за АД

B. наблюдение за цветом мочи и кала

Г. обучение родственников уходу за пациентом

12. Лекарственные препараты, поддерживающие деятельность гепатоцитов:

A. Де-нол
Б. Аллохол

B. Эссенциале
Г. Карсил

13. Для лечения цирроза печени применяют:

A. Интерферон
Б. Гентамицин

B. Преднизолон
Г. Пенициллин

14. Течение циррозов печени:

A. подострое

Б. хронически прогрессирующее

B. острое

Г. хроническое с редкими рецидивами

15. Подготовка пациента к УЗИ печени:

A. за 3 дня исключить мясо, рыбу, яйцо
Б. накануне легкий ужин, утром — натощак

B. накануне очистительные клизмы

Г. утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы

16. Прогноз у пациентов, страдающих циррозом печени _______________________

17. Наиболее частая социальная проблема пациентов, страдающих циррозом печени

_____________________________________________________________________________

18.

Синдромы: Клиническое проявление:

  1. Печеночной недостаточности А. Асцит, увеличение селезенки

  2. Астеновегетативный Б. Рвота, метеоризм

В. «Малиновые» ладони, увеличение печени

Г. Бессонница, раздражительность

Д. Обесцвечивание мочи и кала

19. Синдромы:

  1. Портальной гипертензии

  2. Печеночной недостаточности

Клиническое проявление:

A. Бессонница, утомляемость
Б. Горечь во рту, поносы

B. Кровоизлияния на коже, «сосудистые

звездочки»

Г. Асцит, расширение геморраидальных

вен.

Д. Кожный зуд, желтуха

Эталоны ответов

1-б, 2-г, 3 – а,г, 4 – а,г, 5 – а,г, 6 – б, 7 – г, 8 – г, 9 – в, 10 – в, 11 – г, 12 – в, 13 – в, 14 – б, 15 – а, 16 – неблагоприятный, 17 – алкоголизм, 18 – 1а, 2б, 19 – 1г, 2д.

Тест-контроль «Цирроз печени»

2.

Клиническая картина. Синдромы.

3.

Изменения в клиническом анализе крови

4.

Анализ мочи

5.

Анализ кала

6.

Рентгенологическое исследование пищевода

7.

Лапароскопия с биопсией

8.

УЗИ печени

9.

Лечение

эталон ответа на Тест-контроль «Цирроз печени»

2.

Клиническая картина. Синдромы.

болевой

диспептический

Астено-вегетативный

лихорадочный

геморрагический

холестатический

дистрофический

гинекомастия

эгецефалопатия

Портальная гипертензия

3.

Изменения в клиническом анализе крови

анемия

лейкопения

тромбоцтопения

4.

Анализ мочи

Увеличено содержание уробимена

Уменьшение содержания уробимена

5.

Анализ кала

Уменьшение содержания стеркобимена

6.

Рентгенологическое исследование пищевода

Варикозное расширение вен пищевода

7.

Лапароскопия с биопсией

Изменение структуры печени

8.

УЗИ печени

Изменение размеров, неоднородность структуры

9.

Лечение

Диета № 5

постельный режим

противовирусные

кортикостероиды

цитостатики

дезинтоксикационная терапия

поливитамины

препараты печени

мочегонные

Приложение №4

Рекомендуемая литература.

  1. Т.В. Смолева «Сестринское дело в терапии» Ростов-на-Дону. Феникс, 2014г.

  2. С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» Москва, 2013г.

  3. С.А. Мухина, И.И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела», Москва, 2013 г.

  4. А.Н. Окороков «Диагностика внутренних болезней» Практическое руководство, Москва 2010 г.

Source: infourok.ru

Читайте также



Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий