Тромбоз портальной вены

Тромбоз портальной вены

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Достоверных сведений о частоте тромбоза воротной вены нет. К Пилетромбозу смогут привести различные заболевания; тромбоэмболии связанные с процессами в системе брыжеечных, геморроидальных вен (энтероколит, аппендицит, геморрой), а также вен селезенки (инфаркты, абсцессы), сифилис, травматические повреждения, сдавления вены и т.д. Тромбозом осложняется воспаление стенок вены — пилефлебит, наблюдаемый при панкреатите, послеродовом сепсисе, эндокардите. Тромбоз нередко присоединяется к циррозу печени (застой крови, распространение воспалительного процесса с печеночной ткани на стенки самих вен). Наконец, пилетромбоз возникает при изменении состава крови и ее форменных элементов (полицитемии, гипертромбоцитемии, особенно после спленэктомии, повышении коагулирующих свойств крови).

Клиника, диагностика. В зависимости от локализации тромба различают:

  • 1) стволовой (трункулярный) пилетромбоз;
  • 2) радикулярный пилетромбоз (тромбоз ветвей воротной вены);
  • 3) терминальный пилетромбоз (закупорка разветвлений воротной вены внутри печени).

1. Стволовой (трункулярный) пилетромбоз чаще протекает остро. Начало бурное и характеризуется острой болью в правом подреберье или в надчревной области, повторными рвотами (часто кровавыми), поносом (также часто с примесью крови). Нередко развивается ограниченный или разлитой перитонит. Быстро появляются признаки портальной гипертензии — асцит, расширение внутренних венечных коллатералей (нижних вен пищевода, геморроидальных вен), подкожной венозной сети. Могут развиться желтуха и печеночная недостаточность, изредка отеки нижних конечностей. В связи со стазом в сосудах пищеварительного аппарата могут возникать многочисленные инфаркты и кровотечения. Общее состояние больных крайне тяжелое. Обильные кровотечения ведут к острому малокровию. Через несколько дней или недель наступает смерть.

При хроническом течении все симптомы менее выражены. Может развиться печеночная недостаточность. При реканализации тромба асцит исчезает. Заболевание обычно длится от нескольких месяцев до года.

2.    Радикулярный пилетромбоз встречается в виде тромбоза брыжеечных вен или селезеночной вены.

По клинической картине острый тромбоз брыжеечных вен обычно не отличается от тромбоэмболии мезентериальных артерий, особенно при поражении верхней брыжеечной вены.

Боль нередко нарастает более постепенно, чем при артериальной закупорке. Менее выражен ее коликообразный характер. Симптомы некроза кишок выступают на первый план только спустя несколько дней. Более вялое начало отмечается при тромбозе мелких разветвлений вены, поражении нижней брыжеечной вены. Вялое и затяжное течение с периодическим ослаблением и даже исчезновением симптомов возможно при хроническом, тромбозе брыжеечных вен, который наблюдается очень редко.

Чаще всего при радикулярном пилетромбозе процесс локализуется в селезеночной вене.

Острый тромбоз селезеночной вены характеризуется быстрым началом, появлением боли в левом подреберье или надчревной области, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, увеличенной селезенкой. Печень обычных размеров, живот мягкий. После кровотечения состояние больных может улучшаться, уменьшается селезенка. При неполной закупорке вены после введения 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида полнокровие селезенки уменьшается, она сокращается в размерах. Температура субфебрильная. Исход зависит от вызвавшей тромбоз причины.

Хронический тромбоз селезеночной вены (тромбофлебитическая спленомегалия) начинается часто незаметно. Основные признаки: постепенное увеличение селезенки, кровавая рвота и кишечные кровотечения вследствие расширения нижних вен пищевода и вен желудка. Нередко преходящий асцит. Печень не увеличена. Могут быть боль и чувство тяжести в левой половине живота. При инфарктах селезенки боль значительной интенсивности. В крови обнаруживают анемию, лейкопению и тромбоцитопению, что в общем характерно для гиперспленизма.

Течение длительное и волнообразное. В нем выделяют два периода: латентный, или спленомегалический, и период кровотечений. Первый период может быть длительным и закончиться клиническим выздоровлением в связи с реканализацией тромба, что в общем наблюдается очень редко. Второй период более короткий, и исход зависит от рецидивов кровотечений и распространения тромбоза на ствол воротной вены или ее мезентериальную ветвь.

3. Терминальный пилетромбоз при жизни распознается в основном лишь в случаях поражения значительной ветви воротной вены или при врожденном незаращении пупочной вены. При этом наблюдаются выраженная спленомегалия и резкое расширение подкожных вен передней стенки живота — симптомокомплекс, называемый синдромом Крювелье— Баумгартена.

В распознавании тромбоза в системе воротной вены существенную помощь может оказать венография — спленопортография, спленометрия (измерение давления при пункции селезенки). Замедление кровотока в воротной вене можно обнаружить путем определения скорости появления в щитовидной железе введенного через дуоденальный зонд радиоактивного йода.

Изменения показателей коагулограммы не имеют диагностического значения, однако при кровотечениях можно выявить у больных тромбо-геморрагический синдром и его фазу, что важно для проведения дифференцированного лечения.

Диагностировать пилетромбоз часто очень трудно, особенно в случаях его возникновения в связи с тяжелыми заболеваниями, которые маскируют клиническую картину. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду такие заболевания, как цирроз печени, тромбоцитопеническая пурпура, спленомегалия, язвенддя болезнь и др.

Лечение острых трункулярных и радикулярных тромбозов системы воротной вены при своевременном распознавании экстренное хирургическое, хотя благоприятный исход проблематичен. При хронических тромбозах показана спленэктомия, хотя и она не всегда дает хорошие результаты. Для уменьшения портальной гипертензии прибегают к наложению портокавального, порторенального и брыжеечнокавального анастомозов, к спленэктомии с оментогепатофиксацией, с оменторенопексией.

Консервативное лечение включает симптоматическую терапию; с осторожностью применяют антикоагулянты прямого (гепарин под контролем времени свертывания крови) и непрямого (производные оксикумарина и фенилиндандиона под контролем протромбинового индекса) действия. Однако антикоагулянты лишь приостанавливают тромбоз, но не приводят к его лизису. При кровотечениях антикоагулянты вообще противопоказаны. К решению вопроса о проведении антикоагулянтной терапии необходимо подходить индивидуально. С целью лизиса тромбов можно назначать тромболитические средства (стрептокиназу) по общепринятым схемам (см. «Инфаркт миокарда»).

При неполном тромбозе селезеночной вены с определенной осторожностью можно использовать адреналина гидрохлорид (0,5—1 мл 0,1 % раствора), который, однако, при наклонности к кровотечениям противопоказан.

При кровотечениях обычно рекомендуют гемостатические средства (кальция хлорид и кальция глюконат, натрия хлорид, викасол, рутин, гемотрансфузии), однако нельзя забывать, что при этом заболевании кровотечение является следствием тромбоза и может протекать по типу тромбогеморрагического синдрома. В этих случаях М. С. Мачабели (1970) и другие авторы рекомендуют введение в небольших дозах (5000 ЕД) гепарина, лучше в виде гепаринизированной крови. Этот метод лечения все же требует изучения. При повышенном фибринолизе можно также применять его ингибиторы (аминокапроновую кислоту, контрикал или трасилол, пантрипин и др.), при снижении фибриногена крови — вливания фибриногена.

Все эти препараты необходимо применять дифференцированно в зависимости от показателей коагулограммы.

Проводится лечение основного заболевания, приведшего к тромбозу.

Прогноз при пилетромбозе всегда неблагоприятный, так как часто наступает смертельный исход.

Профилактика пилетромбоза заключается в профилактике заболеваний, которые его вызывают, а когда они обнаружены — в успешном их лечении.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985



Источник: extremed.ru


Добавить комментарий