Желтуха техническая

Желтуха техническая

Патофизиология печени

 (Преподаватель — И.Х. Борукаева)

 

Образование и выделение желчи является одной из специфических функций печени. В состав желчи входят:

— желчные кислоты;

— билирубин;

— холестерин;

— фосфолипиды;

— белки;

— соли К, Nа, Са;

— вода.

 

Непрямой (свободный ) билирубин образуется из биливердина, который образуется из гемоглобина эритроцитов в РЭС печени, костного мозга, селезенки. За сутки образуется около 100-250 мг непрямого билирубина.

В норме – концентрация непрямого билирубина в крови – не более 16 мкмоль/л.

Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим.

В плазме крови находится в комплексном соединении с транспортным белком, не фильтрируется в клубочках почек и отсутствует в моче.

       Содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. 

Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения его с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с участием фермента глюкуронил-трансферазы.

       Образовавшийся прямой билирубин экскретируется гепатоцитами в желчный капилляр. Небольшая часть прямого билирубина может обратно транспортировать в кровеносные сосуды, в связи с чем в крови определяются следы прямого билирубина.   

Прямой билирубин водорастворим, менее токсичен.

В норме – концентрация прямого билирубина в крови – не более 5 мкмоль/л.

       Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в тонком отделе кишечника превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике – в стеркобилиноген.

Уробилиноген, всасываясь в тонком кишечнике, попадает в кровь системы воротной вены и в печень, где подвергается  ферментативному разрушению.

В норме в моче уробилиногена  нет.

Часть стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике в геморроидальные вены и через порто-кавальные анастомозы в систему нижней полой вены. Он легко фильтрируется в почках и выводится с мочой, окрашивая мочу в соломенно-желтый цвет.

Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он окисляется до стеркобилина.

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения и расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух.

По происхождению желтухи:

— надпеченочные (гемолитические);

— печеночные;

— подпеченочные (обтурационные).

  

Надпеченочные (гемолитические) желтухи

 

Причина возникновения – усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов при гемолитических анемиях.

       Патогенез:

Усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов

 

Избыточное образование из гемоглобина биливердина и непрямого билирубина.

Повышение содержания в крови непрямого билирубина.

 

 Увеличивается образование прямого билирубина гепатоцитами.

 

Избыточное образование уробилиногена и стеркобилиногена в кишечнике.

 

Уробилиноген, всасавшийся в воротную вену,

весь не разрушается в печени и «проскакивает» в общий кровоток

(в крови и моче определяется уробилиноген – моча приобретает темный цвет).

 

Избыточное содержание стеркобилиногена в кишечнике приводит

 к темному окрашиванию испражнений.

 

При длительной гемолитической желтухе избыточное количество непрямого билирубина оказывает токсическое действие на печень, в результате чего гепатоциты ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилиногена в моче и испражнениях снижается, в результате чего моча и испражнения становятся светлее.

 

Печеночная желтуха

Выделяют:

— печеночно-клеточную желтуху (паренхиматозная);

— энзимопатическую.

 

1. Паренхиматозная желтуха.

Причина – повреждение гепатоцитов при гепатитах.

Стадии паренхиматозной желтухи:

v Преджелтушная стадия – характеризуется следующими симптомами:

уробилиногенемия и уробилиногенурия из-за утраты способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего из воротной вены (темный цвет мочи);

 

— «утечка» через поврежденную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансфераз);

— снижение образования гепатоцитами прямого билирубина вследствие снижение активности глюкуронилтрансферазы, что проявляется снижением количества стеркобилиногена в кишечнике (испражнения обесцвечиваются).

v Желтушная стадия – характеризуется:

— нарастающим снижением образования прямого билирубина из непрямого из-за значительного снижения активности глюкуронилтрансферазы;

 

— поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные сосуды, развивается  холемия (желчекровие). В результате этого повышается содержание прямого билирубина в крови и моче;

 

— уменьшением поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале.

 

v Третья стадия – может иметь два исхода:

— при бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови непрямой билирубин и трансформировать его в прямой. При этом уровень непрямого билирубина в крови возрастает, а содержание прямого билирубина снижается. В крови отсутствует уробилиноген.  В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы;

 

— при выздоровлении все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и нормализуются.

 

2. Энзимопатические желтухи – обусловлены нарушением метаболизма билирубина в самих гепатоцитах в связи со снижением активности ферментов, участвующих в пигментом обмене.

Виды энзимопатических желтух:

¨ Синдром Жильбера-Мейленграхта – возникает при нарушении активного захвата непрямого билирубина гепатоцитами из-за недостатка соответствующих ферментов. Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

¨ Синдром Криглера-Найяра – возникает при дефиците глюкуронил-трансферазы – фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой.

¨ Синдром Дабина-Джонсона – возникает при дефекте ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и кровеносные сосуды.

¨ Синдром Ротора —  патогенез аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Характеризуется повышением содержания прямого билирубина в  крови.

Подпеченочная (механическая) желтуха

 

Причина возникновения — нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или из его протока в двенадцатиперстную кишку, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета:

— камни в желчевыводящих путях;

— воспалительный процесс в них;

— наличие паразитов в желчном пузыре;

— дискинезия желчевыводящих путей;

— опухоли желчевыводящих путей;

— опухоли головки поджелудочной железы.

 

 Патогенез:

Нарушение оттока желчи

 

Повышение давления в желчных капиллярах,

их перерастяжение

 

Повышение проницаемости их стенок,

обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные сосуды.

 

Для обтурационной желтухе характерно развитие следующих симптомов:

 

холемия —  комплекс нарушений, возникающий при появлении в крови компонентов желчи и в частности желчных кислот (гликохолевой и таурохолевой) прямого билирубина.

Появляются следующие клинические проявления:

— желтушное окрашивание кожи и слизистых в зеленовато-желтый цвет   из-за увеличения содержания в крови прямого билирубина;

— повышение содержания холестерина в крови (появление ксантом);

— кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами;

—  снижение АД и брадикардия, возникающие из-за повышения тонуса блуждающего нерва и прямого тормозного воздействия на СА-узел сердца под действием желчных кислот;

— снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

 

Ахолиясимптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (нарушение расщепления и всасывания жиров). Желчь активизирует панкреатическую липазу и эмульгирует жиры и жирорастворимые витамины.

Ахолический синдром проявляется в виде:

— стеатореи – наличие жира в кале;

— обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина;

— дисбактериоза с усилением процессов гниения и брожения, сопровождающийся метеоризмом;

— подавлением перистальтики (запоры);

— гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

 

Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность – представляет состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма.

  Причины развития:

Печеночные – гепатиты, патологические процессы в желчевыводящих путях, дистрофии, циррозы печени, опухоли или воспаления желчевыводящих путей, генетические дефекты гепатоцитов.

Внепеченочные – экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хроническая сердечная или почечная недостаточность, белковое голодание.

 

Нарушения обмена веществ при печеночной недостаточности:

¨ Нарушение углеводного обмена:

— снижение способности гепатоцитов к синтезу гликогена;

— снижение способности гепатоцитов к распаду гликогена до глюкозы;

— подавление глюконеогенеза;

— нестабильный уровень глюкозы (гипергликемия — после еды и гипогликемия – натощак).

¨ Нарушение липидного обмена:

— снижение способности гепатоцитов превращать токсичный свободный холестерин в менее токсичный холестерин-эстер;

— нарушение образования ЛПВП, обладающих антиатерогенным свойством.

 

¨ Нарушение белкового обмена:

— снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что приводит к снижению онкотического  давления крови и способствует развитию отеков;

— уменьшение синтеза прокоагулянтов (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина), что приводит к развитию коагулопатий и геморрагического диатеза;

— снижение активности процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот (аминоацидемии и аминоацидурии).

 

¨ Нарушение ферментного обмена:

— уменьшение синтеза холинэстеразы, НАД, НАДФ;

— увеличение в крови маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (аланин -, аспартат).

 

¨ Нарушение обмена витаминов:

— снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов –А, Д, Е, К;

— уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, бета-каротин в витамин А);

— торможение образования из витаминов коферментов.

 

¨ Нарушение антитоксической (барьерной) функции печени:

повышение содержания в крови токсических продуктов обмена веществ из-за нарушения их обезвреживания печенью – фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, метионин, аммиак.

Печеночная кома

Печеночная кома возникает как финальный этап нарастающей тотальной печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного  повреждения ЦНС, а также других органов.

Причины возникновения —  интоксикация продуктами обмена, обезвреживание которых при печеночной недостаточности нарушено.

 

Стадии печеночной комы:

1. Стадия психо-эмоциональных расстройств – характеризуется сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью днем, головокружением, плохой памятью.

2.  Стадия неврологических расстройств и нарушения сознания —  характеризуется спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющейся заторможенностью, тошнотой, рвотой.

3. Стадия собственно комы – полная утрата сознания, подавление всех рефлексов – сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение альфа – и бета- активности на ЭЭГ, расстройства дыхания, снижение АД.

Различают три варианта печеночной комы:

Ø Шунтовая печеночная кома – возникает при циррозе печени, когда развивается портальная гипертензия. Стойкая и длительная портальная гипертензия приводит к развитию порто-кавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим анастомозам значительная часть крови, минуя печень, поступает в общий кровоток. Такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (аммиака, ксантола, индола, скатола, путресцина, кадаверина, метионина). Развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающимися инактивации в печени.

При этом виде комы отсутствует или слабо выражена желтуха, так как она не сопровождается значительными нарушениями желчевыделения.

 

Ø Печеночно-клеточная кома – возникает при массивном некрозе паренхимы печени, приводящее к нарушениям ее функций. В развитии комы лежат следующие патогенетические механизмы:

— повышение в крови свободного аммиака, который в норме в орнитиновом цикле в гепатоцитах трансформируется в мочевину. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих ферментов, например  ферментов цикла Кребса.

— Накопление в крови высокотоксичных продуктов — индола, скатола, фенола, содержание которых увеличивается  при нарушении обмена аминокислот.

— Гипогликемия – из-за неустойчивого уровня глюкозы в крови при печеночной недостаточности.

— Ацидоз.

— Гипербилирубинемия – за счет свободного билирубина, токсически действующий на клеточные мембраны.

— Нарушение системной гемодинамики – уменьшение АД, брадикардия.

— Нарушение образования прокоагулянтов – фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина. Это приводит к коагулопатиям и геморрагическим диатезам.

— Прогрессирующая гипоксия смешанного характера.

 

Ø Смешанная кома – комбинация шунтовой и печеночно-клеточной комы.

 



Источник: studopedia.net


Добавить комментарий